Delegowany Imię i nazwisko : Stanowisko: Cel wyjazdu i miejsce docelowe: Data i miejsce sporządzenia: Do polecenia wyjazdu służbowego Nr …………………………………… z dnia ………………... ROZLICZENIE KOSZTOW PODRÓŻY SŁUŻBOWEJ ………………. WYJAZD miejscowość Koszty podróży PRZYJAZD data godz. miejscowość data godz. Charakter wydatku Koszty przejazdów udokumentowanych razem ……….... km Ryczałt za dojazdy/Kilometrówka Diety Ilość: …… Stawka: ……….. Noclegi udokumentowane Ryczałt za nocleg Środek lokomocji1 Wartość Diety (ilość) [zł] [gr] Pozostałe koszty podróży na podstawie załączonych dowodów zakupu RAZEM Liczba załączonych dowodów: Słownie: Uwagi: Rozliczenie sprawdził i zatwierdził: Rozliczenie sporządził: ……..…… ……..…… ……………………………. (data) (podpis) (data) Rozliczenie zaliczki Do polecenia wyjazdu służbowego Pobrano zaliczkę Nr ………………….. z dnia ……….. Kwituję wpłatę / wypłatę ……..…… (data) 1 (podpis) Wartość [zł] [gr] Koszty podróży razem Do wypłaty/zwrotu Kwituję zwrot / odbiór ……………………………. (podpis ) ……………………………. ……..…… ……………………………. (data) (podpis delegowanego) użyć skrótów: P –pociąg ; L – samolot ; A – autobus/bus ; S F – samochód firmowy; SP – samochód prywatny ; Ł - prom
