Uploaded by instytut.radzionkow

ZGODA NA ZABIEG MEZOTERAPII

advertisement
FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY - ZGODA NA ZABIEG MEZOTERAPII MIKROIGŁOWEJ
Imię i nazwisko………………………………………………………………..
Data urodzenia………………………………………………………………...
Telefon…………………………………………………………………………
MEZOTERAPIA MIKROIGŁOWA PRZECIWWSKAZANIA:
- przerwana ciągłość naskórka, otwarte rany
- opryszczka, zakażenia wirusowe, grzybicze, bakteryjne
- zmiany nowotworowe (5 lat po zakończeniu leczenia)
- zabiegi chirurgiczne wykonane w obrębie miejsca zabiegu (do 3 miesięcy)
- ciąża i karmienie piersią
- aktywny trądzik oraz trądzik różowaty
- antybiotykoterapia
- stany zapalne i alergiczne skóry
- alergia na składniki preparatu
- bardzo liczne pieprzyki, brodawki i znamiona, przeczosy, nadżerki
- skłonność do bliznowacenia
- choroby autoimmunologiczne (np. SM, łuszczyca, bielactwo)
- zmniejszenie krzepliwości krwi i przyjmowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi
- terapia pochodnymi witaminy A - 6 miesięcy po zakończeniu leczenia
- depilacja (miesiąc), golenie (24 h) miejsca poddanego zabiegowi
PIELĘGNACJA PO ZABIEGU:
- zakaz nakładania makijażu w dniu zabiegu (najlepiej dopiero po 3-7 dniach)
- zakaz nakładania kosmetyków z silnymi składnikami aktywnymi (np. z kwasami, retinolem, substancjami
zapychającymi)
- stosowanie TYLKO I WYŁĄCZNIE preparatów zalecanych przez kosmetologa
- zakaz korzystania z sauny, basenu, intensywnych ćwiczeń oraz zabiegów rozgrzewających przez co najmniej 7 dni
- zakaz opalania przez co najmniej 4 tygodni
- należy używać preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi SPF50 przez kolejne 4 tygodnie
- przy zabiegu z wykorzystywaniem EstGena przestrzegamy przed stosowaniem preparatów kortykosteroidowych np.
Hydrokortyzonu, preparatów z surowicy krwi bydlęcej tj. Solcoseryl, która w procesie zapalnym wywołuję przeciwstawne reakcje,
co może spowodować skrzyżowanie komunikacji białkowej. Nie stosować innych produktów opartych o białka pochodzenia
odzwierzęcego, a w szczególności: kwasu hialuronowego, placenty, czynników wzrostu.
MOŻLIWE SKUTKI UBOCZNE:
- bezpośrednio po zabiegu pojawia się uczucie gorąca i lekkie pieczenie, podrażnienie
- następnego dnia po zabiegu skóra może być zaróżowiona, napięta, jak po lekkim oparzeniu słonecznym
- po 3-4 dniach może pojawić się delikatne łuszczenie
- możliwe przebarwienia
- reakcje alergiczne, uczulenia, nadkażenie miejsca zabiegowego
- w przypadku stosowania leków rozrzedzających krew (np. aspiryna) może pojawić się zwiększone krwawienie
- zaostrzenie zmian trądzikowych u pacjentów z trądzikiem, wysyp zmian skórnych
- opuchlizna
Ilość zabiegów: 4-6 sesji w serii
Przerwy pomiędzy zabiegami: 1x 3-4 tygodnie w serii lub profilaktycznie 1 na 1-2 miesiące
Zgadzam się na przeprowadzenie zabiegu mezoterapii mikroigłowej– zostałam/em poinformowana/y o planowanym
przebiegu zabiegu, o typowych konsekwencjach i możliwych skutkach ubocznych.
Udzielono mi odpowiedzi na zadane pytania. Zobowiązuje się stosować do zaleceń i wyznaczonych terminów .
Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze wszystkimi przeciwwskazaniami do zabiegów na twarz i ciało oraz podane przeze
mnie informacje w Karcie Klienta dotyczące przebytych chorób, trwającego leczenia, zażywanych leków, są zgodne z
prawdą. Zrozumiałam/em i akceptuję wskazania pozabiegowe. Udzielono mi również informacji, ze pominięcie
przygotowań do wykonania zabiegu w warunkach domowych oraz pielęgnacji pozabiegowej może wpłynąć na efekty i
bezpieczeństwo. Poinformowano mnie również o tym, że efekty zabiegu nie są identyczne w przypadku każdego Klienta.
Oświadczam, że jeśli stan mojego zdrowia zmieni się podczas kolejnych spotkań jestem zobowiązany/a do
poinformowania o tym fakcie przed przystąpieniem do zabiegu osobę go wykonującą. Zobowiązuje się do niezwłocznego
poinformowania mnie o ewentualnych skutkach ubocznych zabiegu wykonanego w gabinecie. Otrzymałem/am zalecenia
pozabiegowe w formie pisemnej do domu.
Informacja przekazana przez kosmetologa była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni jasna oraz zrozumiała.
Jestem świadoma(y), ze wystąpienie negatywnych następstw i powikłań, o których zostałam(em) poinformowana(y)
przed wykonaniem zabiegu nie uprawnia mnie do wnoszenia roszczeń odszkodowawczych. Jestem również świadoma(y),
ze podstawą roszczeń nie może być rozbieżność między rezultatem, którego zakres i rodzaj został określony przez
kosmetologa przed przystąpieniem do zabiegu, a moimi oczekiwaniami.
…………………………
Data i podpis klienta
Download
Random flashcards
Create flashcards