FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY - ZGODA NA ZABIEG MEZOTERAPII MIKROIGŁOWEJ Imię i nazwisko……………………………………………………………….. Data urodzenia………………………………………………………………... Telefon………………………………………………………………………… MEZOTERAPIA MIKROIGŁOWA PRZECIWWSKAZANIA: - przerwana ciągłość naskórka, otwarte rany - opryszczka, zakażenia wirusowe, grzybicze, bakteryjne - zmiany nowotworowe (5 lat po zakończeniu leczenia) - zabiegi chirurgiczne wykonane w obrębie miejsca zabiegu (do 3 miesięcy) - ciąża i karmienie piersią - aktywny trądzik oraz trądzik różowaty - antybiotykoterapia - stany zapalne i alergiczne skóry - alergia na składniki preparatu - bardzo liczne pieprzyki, brodawki i znamiona, przeczosy, nadżerki - skłonność do bliznowacenia - choroby autoimmunologiczne (np. SM, łuszczyca, bielactwo) - zmniejszenie krzepliwości krwi i przyjmowanie leków zmniejszających krzepliwość krwi - terapia pochodnymi witaminy A - 6 miesięcy po zakończeniu leczenia - depilacja (miesiąc), golenie (24 h) miejsca poddanego zabiegowi PIELĘGNACJA PO ZABIEGU: - zakaz nakładania makijażu w dniu zabiegu (najlepiej dopiero po 3-7 dniach) - zakaz nakładania kosmetyków z silnymi składnikami aktywnymi (np. z kwasami, retinolem, substancjami zapychającymi) - stosowanie TYLKO I WYŁĄCZNIE preparatów zalecanych przez kosmetologa - zakaz korzystania z sauny, basenu, intensywnych ćwiczeń oraz zabiegów rozgrzewających przez co najmniej 7 dni - zakaz opalania przez co najmniej 4 tygodni - należy używać preparatów z filtrami przeciwsłonecznymi SPF50 przez kolejne 4 tygodnie - przy zabiegu z wykorzystywaniem EstGena przestrzegamy przed stosowaniem preparatów kortykosteroidowych np. Hydrokortyzonu, preparatów z surowicy krwi bydlęcej tj. Solcoseryl, która w procesie zapalnym wywołuję przeciwstawne reakcje, co może spowodować skrzyżowanie komunikacji białkowej. Nie stosować innych produktów opartych o białka pochodzenia odzwierzęcego, a w szczególności: kwasu hialuronowego, placenty, czynników wzrostu. MOŻLIWE SKUTKI UBOCZNE: - bezpośrednio po zabiegu pojawia się uczucie gorąca i lekkie pieczenie, podrażnienie - następnego dnia po zabiegu skóra może być zaróżowiona, napięta, jak po lekkim oparzeniu słonecznym - po 3-4 dniach może pojawić się delikatne łuszczenie - możliwe przebarwienia - reakcje alergiczne, uczulenia, nadkażenie miejsca zabiegowego - w przypadku stosowania leków rozrzedzających krew (np. aspiryna) może pojawić się zwiększone krwawienie - zaostrzenie zmian trądzikowych u pacjentów z trądzikiem, wysyp zmian skórnych - opuchlizna Ilość zabiegów: 4-6 sesji w serii Przerwy pomiędzy zabiegami: 1x 3-4 tygodnie w serii lub profilaktycznie 1 na 1-2 miesiące Zgadzam się na przeprowadzenie zabiegu mezoterapii mikroigłowej– zostałam/em poinformowana/y o planowanym przebiegu zabiegu, o typowych konsekwencjach i możliwych skutkach ubocznych. Udzielono mi odpowiedzi na zadane pytania. Zobowiązuje się stosować do zaleceń i wyznaczonych terminów . Oświadczam, iż zapoznałam/em się ze wszystkimi przeciwwskazaniami do zabiegów na twarz i ciało oraz podane przeze mnie informacje w Karcie Klienta dotyczące przebytych chorób, trwającego leczenia, zażywanych leków, są zgodne z prawdą. Zrozumiałam/em i akceptuję wskazania pozabiegowe. Udzielono mi również informacji, ze pominięcie przygotowań do wykonania zabiegu w warunkach domowych oraz pielęgnacji pozabiegowej może wpłynąć na efekty i bezpieczeństwo. Poinformowano mnie również o tym, że efekty zabiegu nie są identyczne w przypadku każdego Klienta. Oświadczam, że jeśli stan mojego zdrowia zmieni się podczas kolejnych spotkań jestem zobowiązany/a do poinformowania o tym fakcie przed przystąpieniem do zabiegu osobę go wykonującą. Zobowiązuje się do niezwłocznego poinformowania mnie o ewentualnych skutkach ubocznych zabiegu wykonanego w gabinecie. Otrzymałem/am zalecenia pozabiegowe w formie pisemnej do domu. Informacja przekazana przez kosmetologa była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni jasna oraz zrozumiała. Jestem świadoma(y), ze wystąpienie negatywnych następstw i powikłań, o których zostałam(em) poinformowana(y) przed wykonaniem zabiegu nie uprawnia mnie do wnoszenia roszczeń odszkodowawczych. Jestem również świadoma(y), ze podstawą roszczeń nie może być rozbieżność między rezultatem, którego zakres i rodzaj został określony przez kosmetologa przed przystąpieniem do zabiegu, a moimi oczekiwaniami. ………………………… Data i podpis klienta
