Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z chorobami serca

ZNIECZULENIE U CHOREJ CIĘŻARNEJ I RODZĄCEJ
Anna Domagalska
I Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
UM w Łodzi
Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie



Układ sercowo - naczyniowy : przyspieszenie czynności serca o 15%, wzrost
pojemności minutowej serca o 40%, spadek oporu obwodowego i obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi o 5 - 20 mmHg, wzrost objętości krwi krążącej o 35%,
wzrost przepływu krwi przez macicę 20x
!!! Ucisk aorto - kawalny
!!! Dekompensacja układu krążenia u chorych z chorobami serca (wady serca)
Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd



Układ oddechowy :
wzrost zużycia tlenu o 20%, wzrost
objętości oddechowej i wentylacji minutowej o 40 - 50%, wzrost częstości
oddychania o 15%, spadek FRC o 15%, obrzęki górnych dróg oddechowych
!!! Trudna intubacja
!!! Łatwo dochodzi do niedotlenienia
Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd


Układ pokarmowy :
osłabienie ruchów perystaltycznych
żołądka i jelit, upośledzenie wchłaniania pokarmów, zmniejszenie napięcia LOS,
zwiększenie kwaśności treści żołądkowej
!!! Ciężarna i rodząca traktowana zawsze jak chory z pełnym żołądkiem
- profilaktyka zachłyśnięcia
Zmiany adaptacyjne w ciąży mające wpływ na znieczulenie cd


Układ krzepnięcia :
wzrost liczby płytek krwi
osłabienie fibrynolizy
fizjologiczny stan nadkrzepliwości
wzrost stężenia czynników krzepnięcia
!!! Skłonność do choroby zakrzepowo - zatorowej, zatorów w tętnicach wieńcowych
Wybór znieczulenia do cięcia cesarskiego



Czy znieczulenie ogólne dotchawicze złożone ?
Czy znieczulenie przewodowe podpajęczynówkowe ?
Czy znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe ?
Wybór znieczulenia do cięcia cesarskiego zależy od :

trybu wykonywania cięcia ( planowe, pilne, naglące)



wskazań do cięcia cesarskiego (położnicze, niepołożnicze)
stanu zdrowia matki (klasyfikacja ASA, choroby współistniejące, powikłania ciąży)
preferencji lokalnych, wyszkolenia personelu
Znieczulenie ciężarnej
i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą ( PIH )
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

Łagodne nadciśnienie
- DBP >90 mmHg lub wzrost
o >15 mmHg
- SBP > 140 mmHg lub wzrost o>30
mmHg
- białkomocz > 300 mg/dobę lub >1g/l
- obrzęki
miernego stopnia
- tygodniowy przyrost masy ciała >2,5 kg
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

Ciężkie nadciśnienie
(stan przedrzucawkowy) :
- DBP > 110 mmHg
- SBP > 160 mmHg
- białkomocz > 5 g/dobę
- skąpomocz < 400
ml/dobę
- zaburzenia neurologiczne
- zespół HELLP (hemoliza z bilirubiną
> 1,2 mg%, wzrost enzymów wątrobowych,
- obrzęk płuc, sinica, bóle
małopłytkowość <100000/mm3
nadbrzusza
Kryteria diagnostyczne nadciśnienia indukowanego ciążą

RZUCAWKA ( eclampsia)
- obecność drgawek lub śpiączki
niezwiązanych z żadną chorobą neurologiczną
Leczenie nadciśnienia


Dąży się do obniżenia rozkurczowego ciśnienia krwi < 110 mmHg
Leki : - hydralazyna 5 - 10 mg co 10-20min
- nifedypina 5 - 10 mg sl co5-10min
- labetalol
5 - 10 mg co 5-10 min
- nitrogliceryna we wlewie 5-10
microg/min
Leczenie przeciwdrgawkowe

Leki : - diazepam 5-10 mg iv
- siarczan magnezu 4 g w bolusie
przez 10 min, następnie wlew
1-3 g/godz
- ew. barbiturany (tiopental) i leki
zwiotczjące z intubacją
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)


Z wyboru : znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe zarówno do porodu drogami
natury jak i do cięcia cesarskiego
zalety ZOP :
- lepsza kontrola ciśnienia
tętniczego poprzez wpływ na zmniejszenie wydzielania katecholamin (zmniejszenie
dolegliwości bólowych)
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)



- minimalizacja ryzyka wystąpienia przełomu nadciśnieniowego
- poprawa utlenowania płodu dzięki polepszeniu przepływu maciczno łożyskowego po wystąpieniu blokady współczulnej
- dzięki stopniowo rozwijającej się blokadzie współczulnej - stabilizacja
hemodynamiczna bez spadków ciśnienia
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)


- zachowanie świadomości matki - możliwość przeżywania narodzin dziecka
- minimalizacja ryzyka zachłyśnięcia i rozwoju zespołu Mendelsona
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

Znieczulenie ogólne dotchawicze złożone
- w napadzie drgawek w rzucawce
- we wstrząsie hypowolemicznym (np..w krwotoku przy przedwcześnie oddzielonym
łożysku)
- przy przeciwwskazaniach do znieczulenia przewodowego ( koagulopatie, zakażenie
skóry w miejscu wkłucia, brak współpracy)
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)

Znieczulenie podpajęczynówkowe :
- przy naglących wskazaniach
do cięcia
cesarskiego
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej z nadciśnieniem indukowanym ciążą (PIH)






Znieczulenie zewnątrzoponowe- wykonanie
prehydratacja 1000 ml krystaloidów
lewoboczne przemieszczenie macicy
metoda zniknięcia oporu
analgetyk miejscowy - wstępna dawka z adrenaliną, następne bez
wyrównywanie hipotensji szybkim wlewem krystaloidów i frakcjonowanymi
dawkami efedryny 5-10 mg
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca
Ogólne zasady :


utrzymanie normotensji, normokardii, prawidłowej objętości krwi krążącej

staranne monitorowanie : EKG, RR, HR, SatO2, EtCO2


unikanie hipoksji, hiperkapnii
w razie konieczności - monitorowanie inwazyjne
przy zwiększonym ryzyku - operacja w wysokospecjalistycznym ośrodku z
możliwością operacji kardiochirurgicznej
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca




WADY ZASTAWKOWE SERCA
Stenoza mitralna (MS) : duszność, krwioplucie, obrzęk płuc; unikać tachykardii,
hipotensji, hiperkapnii
preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe
znieczulenie ogólne dotchawicze bez leków antycholinergicznych, ketaminy,
pankuronium
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca



WADY ZASTAWKOWE SERCA
niedomykalność mitralna (MR)
preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca




WADY ZASTAWKOWE SERCA
stenoza aortalna (AS) : zmniejszona pojemność wyrzutowa serca, duszność, bóle
wieńcowe
preferowane znieczulenie ogólne dotchawicze (przeciwwskazana blokada
współczulna)
dopuszczalne jest staranne znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca


WADY ZASTAWKOWE SERCA
niedomykalność aortalna ( AR) - rzadko

preferowane znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca



Sztuczne zastawki serca
znieczulenie ogólne dotchawicze złożone
istotnym problemem jest leczenie antykoagulantami - w okresie okołooperacyjnym
obowiązuje odstawienie antykoagulantów doustnych i zastosowanie heparyny
(drobnocząsteczkowej)
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca




WRODZONE WADY SERCA
ASD, VSD, PDA po korekcji kardiochirurgicznej - traktowane jak inne ciężarne
wady sinicze : zespół Eisenmengera, tetralogia Fallota, przełożenie wielkich naczyń
- ciąża przeciwwskazana
w razie konieczności - znieczulenie ogólne dotchawicze złożone, unikać hipotensji
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca





ZABURZENIA RYTMU SERCA I ZABURZENIA PRZEWODNICTWA
preferowane znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe zarówno przy
nadkomorowych jak i komorowych zaburzeniach rytmu
analgetykiem z wyboru jest lignokauna
blok A-V III stopnia : zabezpieczenie elektrodą endokawitarną (wg wskazań
kardiologicznych)
przy ciężkich zaburzeniach hemodynamicznych : kardiowersja
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami serca



Choroba niedokrwienna serca (zawał?!)
ustabilizowana - znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
alternatywa - znieczulenie ogólne dotchawicze wysokimi dawkami analgetyków
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami oskrzeli i płuc (astma )


Preferowane znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe
towarzyszące leczenie farmakologiczne : tlen!, beta-mimetyki, kortykosteroidy,
aminofilina, leki antyhistaminowe, w stanie astmatycznym jw. + adrenalina sc.

Przy znieczuleniu ogólnym dotchawiczym - korzystna ketamina , halotan i izofluran
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobami neurologicznymi

Guzy mózgu, stan po operacjach neurochirurgicznych, stan po urazie i
wstrząśnieniu mózgu z objawami ogniskowymi, czynna padaczka
stanowią przeciwwskazania do znieczulenia przewodowego i z wyboru wykonywane
jest znieczulenie ogólne dotchawicze złożone
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej
z chorobą psychiczną


Psychozy endogenne w szczególności schizofrenia są przeciwwskazaniem do
znieczulenia przewodowego
z wyboru wykonuje się znieczulenie ogólne dotchawicze złożone z pooperacyjną
sedacją
Znieczulenie ciężarnej i rodzącej





z chorobami tarczycy
z cukrzycą
z chorobami wątroby
z chorobami nerek
z chorobliwą otyłością
zewnątrzoponowe najlepiej ciągłe
Profilaktyka przeciwzakrzepowa



- znieczulenie przewodowe
Blokady centralne u chorych z zaburzeniami krzepnięcia grożą powstaniem krwiaka
rdzeniowego
Najczęściej krwiaki występują po:
- zn. zewnątrzoponowym „one shoot”
Rzadziej (dwukrotnie) po:
podpajęczynówkowej
- pdpajęczynówkowej ciągłej
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
- zn. zewnątrzoponowym ciągłym
- analgezji

Podczas stosowania profilaktycznie heparyn drobnocząsteczkowych
- ostatnia dawka profilaktyczna 12 godzin przed planowaną blokadą centralną
- pierwsza dawka pooperacyjna po 4 () godzinach po wykonaniu blokady
Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Przy technikach ciągłych
godzinach od ostatniej dawki profilaktycznej
- usunięcie cewnika po 12
- następna dawka
po 2 godzinach po usunięciu cewnika
Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Blokady centralne nie są przeciwwskazane u kobiet przyjmujących kwas
acetylosalicylowy, pod warunkiem, że nie istnieją inne zaburzenia krzepnięcia
Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Teoretyczna sytuacja w położnictwie: stosowanie preparatów hamujących
agregację płytek:
- tyklopidynę należy odstawić 14
dni przed planowaną lub możliwą blokadą centralną
- klopidogrel należy
odstawić 7 dni przed blokadą centralną
Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Doustne antykoagulanty (leczenie):
- konieczność odstawienia i rozpoczęcie podawania heparyn drobnocząsteczkowych –
możliwość wykonania blokady centralnej przy INR < 1,5



Konieczność kontroli neurologiczej (funkcje czuciowe i ruchowe kończyn) przez 24
godziny po usunięciu cewnika, przy nieprawidłowych wynikach badań
koagulologicznych- dłużej
Przy objawach przetrwałej blokady – CT, MRI
Laminectomia do 6 godz. daje szansę pełnego powodzenia