Znieczulenie w położnictwie

Znieczulenie w
położnictwie
Elżbieta Nowacka
I Zakład Katedry Anestezjologii i
Intensywnej Terapii AM w Warszawie
Definicje


POŁOŻNICTWO – dział medycyny zajmujący
się opieką nad kobietą ciężarną, planującą
ciążę lub będącą w okresie połogu.
ZABIEG POŁOŻNICZY – każdy zabieg
wykonywany na narządzie rodnym u
pacjentki ciężarnej.
Niezależnie od rodzaju
znieczulenia w położnictwie
należy zawsze uwzględnić
specyficzne problemy
wynikające z równoczesnego
znieczulenia dwóch a niekiedy
i więcej osób, których interesy
są sprzeczne.
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Układ oddechowy
• obrzęk błony śluzowej górnych dróg
oddechowych
• wzrost wentylacji minutowej (50%)
• wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%)
• zmniejszenie FRC (20%)
• zmniejszenie PaCO2 (30%)
• zwiększenie zużycia tlenu (20%)
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Znaczenie zmian w układzie oddechowym
• szybsze wprowadzenie i eliminacja
•
•
•
anestetyków wziewnych
wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią,
kwasicą metaboliczną
w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2
nadmierna wentylacja  niedotlenienie
płodu
Zmiany fizjologiczne w ciąży
•
•
•
•
•
•
•
•
Układ krążenia
wzrost pojemności minutowej serca (40%)
wzrost częstości pracy serca (15%)
obciążenie wstępne 
obciążenie następcze 
RR  o około 20%
EKG - przemieszczenie osi serca w lewo
RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca
skłonność do zespołu żyły głównej dolnej
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Objętość i skład krwi
•
•
•
•
wzrost objętości krwi krążącej (50%)
wzrost objętości osocza (40%)
wzrost liczby erytrocytów (25%)
zwiększony poziom czynników krzepnięcia:
VII, VIII, X i fibrynogenu
dolna granica normy: Hb 12g% Ht 35%
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Układ pokarmowy
•
ruchomość żołądka 
•
wydolność dolnego zwieracza przełyku 
•
objętość treści żołądkowej 
•
pH soku żołądkowego 
•
ciśnienie wewnątrz żołądkowe 
Zmiany fizjologiczne w ciąży
Reakcja na leki
•
MAC  40%
•
dawka leków do pp  30%
•
dawka leków do zo  40%
•
wrażliwość na środki miejscowo znieczulające 
Rodząca – specyficzne problemy



Zespół aortalno-cavalny (żyły głównej dolnej);
Zespół Mendelsona (aspiracja treści
pokarmowej do dróg oddechowych);
Zmieniona farmakodynamika i
farmakokinetyka leków
Zespół aortalno-cavalny



Spadek ciśnienia tętniczego u ciężarnej leżącej
na plecach;
Ucisk ciężarnej macicy na żyłę główną dolną –
(krążenie oboczne żyłami kanału kręgowego i
żyłą bezimienną) – powrotu żylnego- rzutu
serca - ciśnienia- perfuzji narządowej –
(matka i płód);
Ucisk na aortę – perfuzji macicznołożyskowej przy prawidłowym ciśnieniu
systemowym matki – (płód).
Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa
prawdopodobieństwo pojawienia się
zespołu aortocavalnego


Znieczulenie ogólne hamuje mechanizmy
kompensacyjne;
Znieczulenie regionalne;


Blokada współczulna hamuje odpowiedź
kompensacyjną na spadek rzutu serca;
Czyni aortę bardziej podatną na ucisk.
Zespół aortalno-cavalny zapobieganie

Pochylenie stołu operacyjnego 15º na lewo;

Położenie klina pod prawe biodro pacjentki.
Zespół Mendelsona



Najczęstsza przyczyna zgonów
okołoporodowych matek;
Ciąża predysponuje do regurgitacji i aspiracji
treści pokarmowej do dróg oddechowych;
Ciężarną traktujemy zawsze jak chorego z
pełnym żołądkiem.
Zespół Mendelsona


Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej
dorosłych;
Klinicznie istotne uszkodzenie to aspiracja:


0,4 ml /kg mc;
pH <2,5 (pH ma większe znaczenie niż objętość).
Zespół Mendelsona - zapobieganie





Ograniczenie podaży pokarmów i płynów w
czasie porodu;
Opóźnienie zabiegu o 8-12 godzin po ostatnim
posiłku;
Antagoniści receptora histaminowego
(ranitydyna, cymetydyna, famotydyna);
Metoklopramid;
Cytrynian sodu.
Farmakokinetyka i
farmakodynamika leków

W ostatnim trymestrze ciąży
zapotrzebowanie na anestetyki wziewne,
dożylne i leki miejscowo znieczulające
zmniejsza się o 1/3.
Przepływ maciczno-łożyskowy



Przepływ maciczno-łożyskowy jest
bezwzględnie zależny od ciśnienia
systemowego matki;
W jednostce maciczno-łożyskowej nie ma
zjawiska autoregulacji;
Hipotensję należy korygować maksymalnie w
ciągu 4 minut.
Hiperwentylacja matki



 zawartości tlenu w naczyniach
pępowinowych;
 saturacji płodu;
Utrudnione oddawanie tlenu w tkankach na
skutek przesunięcia krzywej dysocjacji
oksyhemoglobiny w lewo.
Wpływ leków miejscowo
znieczulających na płód



Lignokaina – łatwo oraz szybko przechodzi
przez łożysko i słabo wiąże się z białkami
osocza, wysokie stężenia wolnej postaci leku;
Bupiwakaina - łatwo i szybko przechodzi
przez łożysko, ale silniej wiąże się z białkami;
Użyte w prawidłowych dawkach nie wywierają
istotnego wpływu na punktację Apgar i stan
neurologiczny noworodka.
Wpływ anestetyków dożylnych na płód
– Thiopental 4 mg/kg




 o 20% przepływu macicznego;
Szczyt u płodu po 90-120 sek;
Najniższe stężenia u płodu między 4 – 8 min.
Po 8 minutach wtórna redystrybucja do płodu.
Wpływ anestetyków wziewnych na
płód


Halotan -  o 20% ciśnienia systemowego
matki, ale w dawce do 1,5 MAC przepływ
maciczny jest utrzymany;
Enfluran, izofluran, sewofluran w
równoważnych stężeniach bez wpływu na
hemodynamikę i przepływ macicznołożyskowy.
NASILENIE BÓLU
PORODOWEGO
PIERWORÓDKI:
WIELORÓDKI:

Niewielki – 9,2%;

Niewielki – 24,5%;

Umiarkowany – 29,5%;

Umiarkowany – 29,6%;

Silny – 37,9%

Silny – 35,2%;

Bardzo silny – 23,4%

Bardzo silny – 11,1%
Rozwieranie szyjki macicy
Skurcze i rozciaganie
mięśnia macicy
BÓ
L
Rozciąganie i napinanie
ujścia zewnętrznego
Rozciagąnie i napinanie krocza
Pociąganie, ucisk na przydatki
Ucisk na splot lędźwiowo-krzyżowy
Odruchowy skurcz naczyń
Odruchowy skurcz mięśni
UNERWIENIE NARZĄDU RODNEGO i DROGI PRZEWODZACE BÓL
Trzon macicy
M Th5-Th10
S Th11-Th12
Szyjka
M S2-S4
S s2-S4
Pochwa
S S2-S4
Krocze srom
M S2-S4
S S2-S4
Dolna partia brzucha od
pępka do pachwin
Promieniuje do bioder i
kregosłupa
Bóle krzyża
Ból w pierwszym okresie
Źle zlokalizowany
Jak w I
Ból krocza i
ud
Głębokie
bóle
krzyża
Ból w II okresie
Odruchowe
parcie
Strach
skurcz
Strach
ból
Wyrzut NA
RR
o 45-50%
Przepływ
macicznołożyskowy
o 30-50%
hiperwentylacja
Wydłużenie porodu
PaO2 - 18 mmHg
SatO2- 49%
PaO2 płodu 18 mmHg
Sat O2 49%
PaO2- 13mmHg
SatO2- 38%
Niedotlenienie
kwasica
bradykadia
PaCO2 32-34
PaCO2 17
Metody łagodzenia bólu porodowego


Niefarmakologiczne;
Pozajelitowe podawanie leków
przeciwbólowych;

Analgezja wziewna;

Metody znieczulenia regionalnego.
Metody znieczulenia regionalnego








Znieczulenie zewnątrzoponowe;
Znieczulenie podpajęczynówkowe;
Znieczulenie CSE – (pp + zzo);
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA);
Znieczulenie krzyżowe;
Blokada okołoszyjkowa;
Blokada nerwów sromowych
Znieczulenie porodu – blokada czuciowa do Th 10
Cel znieczulenia regionalnego



Zniesienie dolegliwości bólowych do poziomu
akceptowanego przez rodzącą;
Zachowanie fizjologicznych odruchów
warunkujących prawidłowy przebieg porodu;
Zachowanie mobilność pacjentki.
Leki stosowane w znieczuleniu
regionalnym

Leki miejscowo znieczulające:
 - bupiwakaina, lignokaina, naropina,
lewobupiwakaina;

Leki narkotyczne:
- fentanyl, sufentanyl, MF;

Adiuwanty:
- adrenalina, klonidyna, ketamina.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
porodu
Wskazania lekarskie - ból






wady serca z wyjątkiem znacznego zwężenia
ujścia tętniczego, nadciśnienia płucnego
oraz wad wrodzonych przeciekowych z
towarzyszącym nadciśnieniem płucnym
zaburzenia rytmu serca znacznego stopnia
kardiomiopatie, choroba wieńcowa i stany po zawale
m. sercowego
nadciśnienie tętnicze
choroby tętnic
żylna choroba zatorowo – zakrzepowa
Wskazania lekarskie






choroby płuc w tym astma oskrzelowa
nadczynność tarczycy i duże wole tarczycy z
uciskiem na tchawicę
cukrzyca
nadczynność nadnerczy
marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i
żylakami przełyku
stan po przeszczepie wątroby i nerek
Wskazania lekarskie






miopatie w tym miastenia
wysoka krótkowzroczność (>6D)
nadciśnienie indukowane ciążą oraz stan
przedrzucawkowy, ale bez zaburzeń krzepnięcia
ciąża przeterminowana z zaburzeniami przepływu
łożyskowego
poród przedwczesny (<36 tyg)
nieskoordynowana czynność skurczowa macicy
Przeciwwskazania








brak zgody pacjentki;
zakażenie w miejscu wkłucia, posocznica;
zaburzenia krzepnięcia krwi wrodzone i nabyte;
hipowolemia i wstrząs;
Naglące stany położnicze:
łożysko przodujące;
przedwczesne odklejenie łożyska;
wypadnięcie pępowiny;
ostra zamartwica płodu
Przeciwwskazania

Bezwzględne



PLT < 80 tys;
INR > 1,4.
Względne


PLT < 100 tys;
INR > 1,25.
Zalety





Bezpieczne;
Bez ograniczeń czasu działania;
Możliwość wykorzystania do znieczulenia do
cc;
Zachowana ciągłość opony twardej;
Różnorodność sposobów podaży leków.
Wady





Hipotensja;
Powolne występowanie blokady ;
Możliwość nieznieczulenia określonych
segmentów;
Możliwość blokady jednostronnej;
Przypadkowe nakłucie opony twardej.
Przygotowanie do znieczulenia

znieczulenie można rozpocząć:


po ustabilizowaniu się czynności skurczowej
macicy
gdy rozwarcie ujścia zewnętrznego wynosi
4 cm u pierwiastek

3 cm u wieloródek
Sposób wykonania







ułożenie pacjentki;
znalezienie punktów orientacyjnych;
wybór przestrzeni międzykolcowej;
(L2-L3, L3-L4);
Kierunek i sposób wprowadzania igły Tuohy;
Identyfikacja przestrzeni; wprowadzenie cewnika;
Aspiracja;
Dawka testowa.
ZZO – sposoby podawania leków

Metoda dawek przypominających (frakcje);

Wlew ciągły;

Analgezja zo kontrolowana przez pacjentkę;
Prowadzenie znieczulenia





Bupi, levobupi 0,0625-0,1(0,125)%
Ropi 0,1-0,2%
Adren 1-2 mcg/ml
SFN 10-20 mcg
FNT 50-100 mcg.
ZZO - powikłania




Hipotensja;
Przypadkowe nakłucie przestrzeni
podpajęczynówkowej;
Przypadkowe donaczyniowe podanie leków;
Migracja cewnika.
Cięcie cesarskie

Operacja stosowana w celu ochrony
zarówno matki jak i płodu przed
przewidywanymi powikłaniami porodu
drogami natury.
Znieczulenie do cięcia cesarskiego

Znieczulenie regionalne – wysokość
blokady czuciowej do Th 4:





Podpajęczynówkowe - pp;
Zewnątrzoponowe -zzo;
CSE (pp + zzo);
CSA (ciągłe pp).
Znieczulenie ogólne dotchawicze.
Sposób znieczulenia do cc zależy od





Wskazań do operacji;
Stopnia nagłości;
Stanu pacjentki i ewentualnych chorób
współistniejących (dokładnie zebrany
wywiad);
Stopnia komunikacji zespołu sali porodowej i
zespołu anestezjologicznego;
Opinii, preferencji i umiejętności
anestezjologa ? ( dyskusyjne ).
Wskazania do cięcia cesarskiego



Porodowe (zagrażająca zamartwica, brak postępu
porodu, przedwczesne odklejenie prawidłowo
usadowionego łożyska) – 50,6% – 54,4%;
Położnicze (nieprawidłowe położenie płodu/ płodów,
nieprawidłowa implantacja łożyska-przodowanie,
położenie pośladkowe u pierwiastki, stan
przedrzucawkowy, zarażająca infekcja
wewnątrzmaciczna) – 30,19%-32,4%;
Pozapołożnicze (okulistyczne, ortopedyczne,
neurologiczne, internistyczne) - 17%.
Najważniejsze czasy


IDT – (induktion delivery time)- czas od
podania indukcyjnej dawki anestetyku
dożylnego do wydobycia ( czas od wykonania
znieczulenia regionalnego do wydobycia, czas
od nacięcia skóry do wydobycia).
UDT – (uterus delivery time)- czas od nacięcia
mięśnia macicy (przerwania krążenia) do
wydobycia do 3(4) min.
Znieczuleniem z wyboru
do cięcia cesarskiego jest
znieczulenie regionalne.
Znieczulenie regionalne




Cechuje się bezspornie większym
bezpieczeństwem w odniesieniu do matki i
dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu);
Redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi;
Umożliwia współudział matki w akcie
narodzin;
Umożliwia natychmiastowe rozpoczęcie
karmienia piersią.
Znieczulenia regionalne –
przygotowanie pacjentki




30 ml cytrynianu sodu po;
Wstępne nawodnienie krystaloidami – 20
ml/kgmc (1500 ml) i/lub koloidami (500 ml)zapobieganie hipotensji na skutek blokady
współczulnej;
Tlenoterapia bierna 6-10l/min;
Monitorowanie podstawowe:


HR, satO2, EKG – on line;
NIBP co 2 minuty.
Znieczulenie podpajęczynówkowe





Szybka i prosta technika wykonania;
Analgezja występuje prawie natychmiast;
Mała ilość leków;
Minimalny wpływ na płód;
Wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie
mięśni w obszarze znieczulenia.
Znieczulenie podpajęczynówkowe




Ułożenie na prawym boku lub pozycja
siedząca;
Identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej
L2/L3/L4;
Podanie leku 0,5% ciężka bupiwakaina w
ilości 2-3 ( 2,5) ml z dodatkiem opioidu
(fentanyl, sufentanyl);
Ułożenie pacjentki ze zgiętymi nogami w
stawach kolanowych i biodrowych.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe powikłania




Hipotensja -  RR o 20% w stosunku do
wartości przed znieczuleniem (krystaloidy,
koloidy, ephedryna) – korekcja w ciągu 4
minut;
PDPH – popunkcyjne bóle głowy;
Ograniczony czas analgezji;
Całkowite znieczulenie rdzeniowe.
Znieczulenie zewnątrzoponowe



Jest znieczuleniem z wyboru u rodzących z
założonym cewnikiem dla zewnątrzoponowej
analgezji porodu;
Przy przeciwskazaniach do pp (PIH);
Przy przewidywanym długim czasie zabiegu.
ZZO - wykonanie




Ułożenie na lewym boku lub pozycja siedząca;
Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej i
umieszczenie cewnika;
Podanie dawki testowej ( 4 ml 1% lignokainy),
a następnie dawki właściwej (15 – 20 ml 0,5%
bupiwakainy z dodatkiem opioidu);
Czas oczekiwania na analgezję około 15-20
minut.
ZZO - zalety



Wolniejsze wystąpienie blokady współczulnej;
Nieograniczony czas działania znieczulenia;
Możliwość wykorzystania cewnika do
analgezji pooperacyjnej.
ZZO - wady





Trudniejsze i bardziej czasochłonne
wykonanie;
Długi czas oczekiwania na analgezję;
Większy transfer leków przez łożysko
(wchłanianie leków z przestrzeni zo do
krążenia matki);
Możliwość niezablokowania segmentów;
Mniejszy stopień zwiotczenia mięśni.
Znieczulenie ogólne do cięcia
cesarskiego

Wykonuje się wyłącznie w
przypadku przeciwwskazań do
znieczulenia przewodowego.
Znieczulenie ogólne - wskazania






Stan zagrożenia życia matki lub dziecka ( Sat < 30%,
pH < 7,2);
Niepewny stan płodu (bradykardia w KTG) nie jest
wskazaniem do znieczulenia ogólnego;
Ostre stany położnicze (krwotok, wstrząs, odklejenie
łożyska,pęknięcie macicy, wypadnięcie pępowiny,);
Niektóre choroby neurologiczne matki;
Choroby serca – stenoza aortalna, nadciśnienie
płucne, wady przeciekowe;
Zaburzenia krzepnięcia.
Powikłania anestezjologiczne


98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn
anestezjologicznych miało miejsce w
znieczuleniu ogólnym;
80% zgonów z powodów anestezjologicznych
to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną
treścią żołądkową;
Trudna intubacja zdarza się :
 1:280 – ciężarne;

1:2230 – pacjenci chirurgiczni.
Znieczulenie ogólne dotchawicze postępowanie




Bloker receptora histaminowego dożylnie 3060 min przed indukcją;
30 ml cytrynianu sodu doustnie 3-10 minut
przed indukcją;
Wkłucie do żyły powierzchniowej dłoni lub
przedramienia;
Wlew krystaloidów.
Znieczulenie ogólne dotchawicze



Monitorowanie śródoperacyjne podstawowe;
 HR, EKG, satO2, kapnografia!- on line;
 NIBP co 2 minuty;
Preoksygenacja bierna 100% tlen przez 3-4 minuty
lub 3-4 głębokie oddechy;
Przygotowanie, obłożenie i oklejenie pola
operacyjnego.
Znieczulenie ogólne dotchawicze

Indukcja:





Prekuraryzacja (Norcuron, Esmeron,
Atracurium);
Thiopental 4mg/kg, Propofol 2mg/kg, Ketamina 11,5mg/kg – włączyć stoper;
Scolina 1,5 mg/kg;
Szybka intubacja z uprzednim uciskiem na
chrząstkę pierścieniowatą – potwierdzenie
kapnograf !;
Pozwolenie na rozpoczęcie operacji.
Znieczulenie ogólne dotchawicze –
kontynuacja

Do wydobycia;




Podtlenek azotu/tlen - 50%/50%;
Halotan 0,5 vol%;
Sewofluran, Izofluran/powietrze/tlen;
Po wydobyciu:


Podtlenek azotu/tlen – 70%/30%;
Fentanyl 0,3-0,4 mg.