Wzór oświadczenia dotyczącego zasady konkurencyjności oraz
advertisement
OŚWIADCZENIE – dla zamówienia o wartości równej lub niższej od kwoty określonej w art. 4 pkt 8 ustawy Pzp, udzielonego przez Beneficjenta zobowiązanego do stosowania ustawy Pzp zgodnie z zasadą konkurencyjności odnośnie projektów realizowanych w ramach POPC Oświadczam, że oferta firmy/osoby ………………………………nr (jeśli nadany) z dnia ……………….. dotycząca zamówienia ……………………………………… o wartości ………………… zł. netto jest najbardziej korzystna ekonomicznie, a zamówienie zostało dokonane z zachowaniem zasady konkurencyjności opisanej w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Ponadto zobowiązuje się do udostępnienia odpowiednich dokumentów potwierdzających informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu w sytuacji przeprowadzenia kontroli na miejscu realizacji projektu. NUMER WNIOSKU O PŁATNOŚĆ ROZLICZAJĄCEGO DANY WYDATEK*……………………………………………………………….…… OPIS ZWIĄZKU WYDATKU Z PROJEKTEM …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KATEGORIA WYDATKU ZGODNIE Z BUDŻETEM Z UMOWY/POROZUMIENIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. TAK/NIE** Zamieszczono na stronie internetowej bazakonkurencyjnosci.funduszeeuropejskie.gov.pl lub www.konkurencyjnosc.gov.pl zapytanie ofertowe, które zawiera wszystkie elementy wskazane w Wytycznych. TAK/NIE** Wybór oferty najkorzystniejszej spośród złożonych ofert spełniających warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego został udokumentowany protokołem postępowania o udzielenie zamówienia publicznego. TAK/NIE** Informację o wyniku postępowania umieszczono na stronie internetowej bazakonkurencyjnosci.funduszeeuropejskie.gov.pl lub www.konkurencyjnosc.gov.pl )* w przypadku gdy wydatek jest rozliczany w więcej niż jednym wniosku numer pierwszego wniosku o płatność rozliczającego dany wydatek )**Zakreślić odpowiednio. Data, podpis osoby reprezentującej ………..……………………………………………. OŚWIADCZENIE – dla zamówień od 20 000 PLN netto do 50 000 PLN netto udzielanych dla projektów realizowanych w ramach POPC w zakresie rozeznania rynku Oświadczam, że oferta firmy/osoby ………………………………nr (jeśli nadany) z dnia ……………….. dotycząca zamówienia ……………………………………… o wartości ………………… zł. netto jest najbardziej korzystna ekonomicznie, a zamówienie zostało dokonane na podstawie rozeznania rynku zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata 2014-2020. Ponadto zobowiązuje się do udostępnienia odpowiednich dokumentów potwierdzających informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu w sytuacji przeprowadzenia kontroli na miejscu realizacji projektu. NUMER WNIOSKU O PŁATNOŚĆ ROZLICZAJĄCEGO DANY WYDATEK*:…………………………………………………………………… OPIS ZWIĄZKU WYDATKU Z PROJEKTEM …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KATEGORIA WYDATKU ZGODNIE Z BUDŻETEM Z UMOWY/POROZUMIENIA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TAK/NIE** Wybrano najkorzystniejszą ofertę przez dokonanie i udokumentowanie rozeznania rynku polegającym na upublicznieniu zapytania ofertowego na stronie internetowej beneficjenta lub wysłanie go do co najmniej trzech potencjalnych wykonawców, o ile na rynku istnieje co najmniej trzech potencjalnych wykonawców danego zamówienia. )* w przypadku gdy wydatek jest rozliczany w więcej niż jednym wniosku numer pierwszego wniosku o płatność rozliczającego dany wydatek )**Zakreślić odpowiednio. Data, podpis osoby reprezentującej ………..……………………………………………. 2
