Załącznik nr 2 do umowy
advertisement
Karta sterylizacji/kastracji kota wolno żyjącego Nr 001/150 Karta sterylizacji/kastracji kota wolno żyjącego Nr 002/150 Karta upoważnia do sterylizacji lub kastracji i oznaczenia poprzez obcięcie końcówki ucha kota wolno żyjącego w lecznicy wymienionej poniżej. Karta upoważnia do sterylizacji lub kastracji i oznaczenia poprzez obcięcie końcówki ucha kota wolno żyjącego w lecznicy wymienionej poniżej. 1. Nazwisko, imię i adres osoby dostarczającej kota do sterylizacji/kastracji: 1. Nazwisko, imię i adres osoby dostarczającej kota do sterylizacji/kastracji: ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………….… ……………………………………………………………………………………….. 2. Orientacyjny adres bytowania kota ……..……………………………………… 3. Data wydania karty....................………….Data zabiegu.…………….………. 4. Opis kota (maść, płeć). .………………………………………………… 5. Stan kota przed zabiegiem………………………………...…………….. ………………………………………………………………………………………… 6. Stan kota po zabiegu…………………………………………………….………. ………………………………………………………………………………………… Uwaga: Karta sterylizacji / kastracji ważna jest 30 dni od daty wydania. Po tym terminie traci ważność. ………………………………… /podpis opiekuna kota/ ……………………….. /podpis lekarza/ Adres gabinetu weterynaryjnego dokonującego sterylizacji / kastracji: 2. Orientacyjny adres bytowania kota……..………………………………………. 3. Data wydania karty....................………….Data zabiegu.…………….………. 4. Opis kota (maść, płeć)...............................................................……………... 5. Stan kota przed zabiegiem………………………………...…………….. ………………………………………………………………………………………… 6. Stan kota po zabiegu…………………………………………………….………. ………………………………………………………………………………………… Uwaga: Karta sterylizacji / kastracji ważna jest 30 dni od daty wydania. Po tym terminie traci ważność. ……………………………………. /podpis opiekuna kota/ ………..………………………… /podpis lekarza/ Adres gabinetu weterynaryjnego dokonującego sterylizacji / kastracji: 1. ………………………... 1. ………………………... Uwagi: Uwagi: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… UWAGA! Gmina Jelenia Góra kieruje na bezpłatny zabieg sterylizacji/kastracji tylko i wyłącznie koty wolno żyjące. Wielkość środków przeznaczonych na przeprowadzenie zabiegów sterylizacji/kastracji wolno żyjących kotów jest ograniczona! UWAGA! Gmina Jelenia Góra kieruje na bezpłatny zabieg sterylizacji/kastracji tylko i wyłącznie koty wolno żyjące. Wielkość środków przeznaczonych na przeprowadzenie zabiegów sterylizacji/kastracji wolno żyjących kotów jest ograniczona! Oświadczam, że zgłoszony przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji/kastracji kot jest kotem wolno żyjącym oraz oświadczam, że dowiozę kota do wskazanego gabinetu weterynaryjnego, a także zaopiekuję się kotem w okresie rekonwalescencji po zabiegu. Oświadczam, że zgłoszony przeze mnie do zabiegu bezpłatnej sterylizacji/kastracji kot jest kotem wolno żyjącym oraz oświadczam, że dowiozę kota do wskazanego gabinetu weterynaryjnego, a także zaopiekuję się kotem w okresie rekonwalescencji po zabiegu. Wyrażam zgodę na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.) na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzonej przez Urząd Miasta w Jeleniej Górze oraz Gabinet Weterynaryjny (przeprowadzający zabieg) akcji sterylizacji/ kastacji kotów w zakresie danych opiekuna kota wolno żyjącego zamieszczonych w karcie sterylizacji /kastracji kota. .....................................… miejscowość, data ..................................................... podpis osoby zgłaszającej zwierzęta do zabiegu Wyrażam zgodę na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2135 z późn. zm.) na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb prowadzonej przez Urząd Miasta w Jeleniej Górze oraz Gabinet Weterynaryjny (przeprowadzający zabieg) akcji sterylizacji/ kastacji kotów w zakresie danych opiekuna kota wolno żyjącego zamieszczonych w karcie sterylizacji /kastracji kota. .....................................… miejscowość, data ....................................................... podpis osoby zgłaszającej zwierzęta do zabiegu
