Slajd 1

NIESWOISTE ZAPALENIA
JELIT (IBD)
Nieswoiste zapalenia jelit
(ibd)
nieswoiste zapalenia jelit (2)
 patogeneza:
 nadmierna aktywacja układu immunologicznego
 flora jelitowa
 antygeny obecne w diecie
 bodźce wewnętrzne
 zaburzenia „układu obronnego”:
 brak wyhamowania zapalenia
 brak ciągłości błony śluzowej
nieswoiste zapalenia jelit (3a)
 podłoże genetyczne:
 u 15% pacjentów chorują także krewni 1o
 jeśli chorują krewni 1o ryzyko wzrasta 3-20x
 2-9x częstsza u Żydów aszkenazyjskich
 częściej w wybranych allelach klasy II HLA
nieswoiste zapalenia jelit (3b)
 czynniki immunologiczne:
 rola komórek CD4+ (w LCD i UC)
 obecność autoprzeciwciał:
 a-tropomiozyna,
 a-antygeny cytoplazmatyczne neutrofili
 pANCA
 ASCA
 nadmierna sekrecja IL-17
 nadmierna ekspresja TNF
nieswoiste zapalenia jelit (3c)
 czynniki zakaźne:
 mikroorganizmy jako czynniki wzmagające
rozregulowaną reakcję immunologiczną
 Mycobacterium paratuberculosis, Yersinia sp.,
Saccharomyces cerevisiae (LCD)
 p-ciała CBir1 (przeciw flagelinie bakteryjnej)
choroba Leśniowskiego-Crohna (1)
Antoni Leśniowski
(1867–1940)
Burrill Crohn
(1884–1983)
choroba Leśniowskiego-Crohna (1)
 uogólniona choroba zapalna z główną manifestacją w
przewodzie pokarmowym, dodatkowe objawy (głównie
okres ostry, 25% przypadków):
 zapalenie twardówki, naczyniówki i spojówki
 zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, osteoporoza, obwodowe zapalenie




stawów
wędrujące zapalenie wielostawowe
rumień guzowaty
zapalenia przewodów żółciowych
obstrukcyjna uropatia z kamicą nerkową
choroba Leśniowskiego-Crohna (2)
epidemiologia:
USA, UK, Skandynawia > Europa Środkowa >> Azja, Afryka
3-5 (6-10 nawet 130)/100.000/rok
szczyt zachorowań 2 i 3 oraz 6 i 7 dekada
(ale choroba może wystąpić w każdym wieku)
K > M
rasa biała 2-5x częściej niż inne
(Żydzi : pozostali = 3-5 : 1)
w 25% przypadków, dodatni wywiad rodzinny
choroba Leśniowskiego-Crohna (3a)
morfologia:
zajęcie:
 głównie j. cienkiego 30%
 j. cienkiego i grubego 40%
 tylko j. grubego 30%
 także (rzadko):




dwunastnica
żołądek
przełyk
jama ustna
choroba Leśniowskiego-Crohna (3)
morfologia:
typowy obraz
 odcinkowe, ostro odgraniczone zajęcie całej ściany jelita z
uszkodzeniem śluzówki
 ziarniniaki gruźliczo-podobne (sarkoidalne) 40-60% przypadków
 w ścianie powstające szczeliny, a później przetoki
ostre odgraniczenie zmian zapalnych
w obrębie zajętych odcinków:
 „ziarnista” śluzówka
 matowa i szara
 ściana jest jak „kauczuk” oraz gruba (zapalenie, obrzęk, włóknienie, rozrost
mięśniówki)
zmiany odcinkowe („skip lesion”)
choroba Leśniowskiego-Crohna (4)
morfologia:
Początek:
 owrzodzenia „aftous”
 obrzęk
 uszkodzenie śluzówki
później
 tworzenie podłużnych owrzodzeń
 brukowana śluzówka
 głęboko sięgające szczeliny
 zrosty pętli jelitowych
 tworzenie przetok (skóra, do okolicznych narządów)
 ropnie
LCD
choroba Leśniowskiego-Crohna (4)
morfologia:
histologia:
 zapalenie (neutrofile w śluzówce) – ropnie kryptowe
 owrzodzenia (choroba aktywna)
 przewlekłe uszkodzenie:
 zaburzenia architektoniczne
 zanik
 metaplazja
 ziarniniaki
 pogrubienie mięśniówki właściwej oraz mięśniówki śluzówki (tylko w obrębie
zajętych odcinków)
 włóknienie w obrębie wszystkich warstw
 skupiska limfocytów (ściana jelita, tłuszcz)
 zmiany dysplastyczne w nabłonku
 2-6x zwiększone ryzyko raka jelita grubego (!!)
LCD
LCD
LCD
choroba Leśniowskiego-Crohna (5)
klinika:
biegunki
bóle brzucha (prawy dolny kwadrant)
 czasem jako zapalenie wyrostka
gorączka (dni, tygodnie)
pierwszy atak może minąć samoistnie
 pierwsza remisja może trwać nawet dekady
(10-20% przypadków)
 kolejne zaostrzenia pojawiają się po skracających się okresach remisji
 u 20% stałe objawy
w badaniach laboratoryjnych
 OB, leukocytoza, CRP, trombocytoza, mc, albuminy
 ASCA+, pANCA uj 100% LCD
choroba Leśniowskiego-Crohna (6)
powikłania:
przetoki (20-40% przypadków)
 pęcherz moczowy
 pochwa
 skóra okolic odbytu
ropnie jamy brzusznej (15-20% pacjentów), zapalenie
otrzewnej
zwężenie jelit
oraz czasem
masywne krwawienia jelitowe
toksyczne rozdęcie jelita grubego
rak jelita grubego lub cienkiego
LCD
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (1)
 choroba zapalna charakteryzująca się powstawaniem
owrzodzeń, ograniczona do jelita grubego, charakteryzuje
się zajęciem błony śluzowej oraz podśluzowej (wyj.
najcięższe przypadki)
 rozpoczyna się w odbytnicy (proctitis) i szerzy się w sposób
ciągły zajmując ostatecznie całe jelito grube (pancolitis)
 obecne objawy zapalenia w innych narządach
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (2)
epidemiologia:
7/100.000/rok
szczyt zachorowań między 20 a 25 rż
(ale choroba może wystąpić w każdym wieku)
K = M
rasa biała częściej niż inne
u 20% pacjentów, choroba obecna u krewnych
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (3a)
morfologia:
zaburzenie architektury błony śluzowej
 zaburzenie budowy krypt (z lub bez zaniku)
 nadżerki lub owrzodzenia
naciek zapalny w blaszce właściwej błony śluzowej
 limfocyty i plazmocyty (postać przewlekła)
 neutrofile lub eozynofile (postać ostra) [cryptitis]
pękanie krypt  ziarniniaki „śluzowe” (obecne eozynofile)
 minimum 3 plazmocyty poniżej linii krypt
zanik mucyn
metaplazja komórek Panetha
diagnostyka różnicowa:
 zapalenia w przebiegu zakażeń, przewlekłe zapalenie niedokrwienne,
przewlekłe zmiany popromienne, GvHD, NSLPZ (NSAID), enteropatia
eozynofilowa
Próbka biopsyjna (barwienie hematoksyliną i eozyną), na którym uwidoczniony jest
naciek limfocytów (niebieski/fioletowy) śluzówki jelitowej oraz strukturalne
zniekształcenie krypt
Barwienie hematoksyliną i eozyną bioptatu z jelita grubego ukazujące
ropień krypty, typową zmianę dla wrzodziejącego zapalenia jelita.
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (3b)
morfologia:
zajęcie:
 odbytnica oraz esica
 całe jelito grube
 zmiany ciągłe
śluzówka (z powodu zapalenia)
 zniszczenie (owrzodzenia)
 przekrwienie
 obrzęk
 ziarnisty wygląd
 krucha
 łatwo krwawi
 tworzenie polipów rzekomych
 często owrzodzenia wzdłuż osi długiej jelita
 czasem ropnie około jelitowe
 czasem megacolon toxicum
UC
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (4)
morfologia:
typowy obraz
 rozlany naciek z komórek jednojądrzastych w blaszce właściwej błony





śluzowej
nacieki z granulocytów obojętnochłonnych doprowadzają do
zniszczenia nabłonka i powstawania ropni kryptowych
czasem pękające ropnie mogą prowadzić do powstawania
ziarniniaków wokół ciała obcego (śluzu)
powstawanie owrzodzeń
w okresach remisji, ziarnina zapalna oraz proliferacja nabłonka
prowadzi do wygojenia
czasem może dojść do włóknienia, zaburzeń architektonicznych czy
zaników
UC
Pseudopolipy jelita grubego u pacjenta z wrzodziejącym
zapaleniem jelita
UC
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (5)
powikłania:
rak jelita grubego
 jeśli zajęta była tylko lewa część jelita ryzyko wynosi:
 po 10 latach minimalne
 po 20 latach ok 2%
 przy zajęciu całego jelita
 10% po 20 latach choroby
 15-25% po 30 latach
 u wszystkich pacjentów:
 ok 1%/rok po 10 latach choroby,
 lifetime 6%
 śmiertelność z powodu raka 3%
UC, dysplasia LG
UC, dysplasia HG
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (6a)
klinika:
choroba przewlekła z powtarzającymi się atakami śluzowo-
krwistej biegunki (dni/tygodnie/miesiące)
początek podstępny ze skurczami, bólami brzucha
(kolkowymi), które ustępują po wypróżnieniu
czasem gorączka i utrata masy ciała
u ok. 10% pacjentów pierwszy atak choroby jest ostatnim
w rzadkich przypadkach biegunka i krwawienie może wymagać
szybkiej interwencji klinicznej
wrzodziejące zapalenie jelita grubego (6b)
klinika:
czasem dochodzi do dodatkowych zakażeń (C. difficile)
objawy pozajelitowe u 20-25% pacjentów:
 wątrobowo-żółciowe (11%)
 zarostowe zapalenie przewodów żółciowych (sclerosing cholangitis)
 stłuszczenie wątroby
 kamica żółciowa
 autoimmunologiczne zapalenie wątroby
 stawy (7%)
 zapalenia (arthritis, sacroiliitis)
 RA, granulotaous synovitis
 osteoporoza
 skórne (3%)
 ropne zapalenia skóry (pyoderma gangrenosum)
 erythema nodosum
 psoriasis
UC
Fever
Epidemiology
Ulcerative colitis
No sex predilection
Young adults
Whites > black Americans; Jews >
non-Jews
Women > men
Young adults
Extent
Mucosal & submucosal
Transmural
Location
Mainly rectum
Extends continuously
into left colon (may
involve entire colon)
Does not involve other
areas of GIT
30% - terminal ileum alone
50% - ileum and colon
20% - colon alone
Colon only
Diffuse
Rare
Thin
Ileum + colon
Skip lesions
Yes
Thick
Gross feature
Bowel region
Distribution
Stricture
Wall appearance
Whites > black Americans
Crohn’s disease
Involves other areas of
GIT (mouth to anus)
Fever
Ulcerative colitis
Crohn’s disease
Microscopic
Inflammation
Pseudopolyps
Ulcers
Fibrosis
Serositis
Granulomas
Fistula/sinus
Limited to mucosa
Marked
Superficial, broad-based
Mild to none
Mild to none
No
No
Transmural
Moderate
Deep, knife-like
Marked
Marked
Yes (~35%)
Yes
Clinical findings
Perianal fistula
Malabsorption
Malignant potential
No
No
Yes
Recurrence after
surgery
Toxic megacolon
No
Yes (in colonic disease)
Yes
With pancolitis, early age
onset, duration > 10
years
Common
Yes
No
Radiography
“Lead pipe” appearance in
chronic disease
“String” sign in terminal ileum
from luminal narrowing by
inflam-mation, fistulas