Terapia

Częste lub popularne metody postępowania
(niezależnie od skuteczności)
1. Szczepienia: brak szczepionki
2. Witamina C: brak dowodów na skuteczność
3. Cynk: wyniki dodatnie tylko w jednym badaniu klinicznym
4. Antybiotyki: nieskuteczne zarówno w zakażeniach wirusowych,
jak i w profilaktyce powikłań bakteryjnych. Wysoki koszt
zarówno dla chorego jak i społeczeństwa, szerzenie oporności
prowadzi do zwiększonych kosztów leczenia innych zakażeń.
5. Leki "wzmagające odporność": brak dowodów na skuteczność
u osób o prawidłowej odporności, śladowe działanie u chorych
o oporności obniżonej.
6. Chusteczki wirusobójcze
7.Tremakamra ???
8.Leki objawowe: poprawa jakości życia dzięki zmniejszeniu
dolegliwości, częściowo być może likwidacja zalegania
wydzieliny.
Drobnoustroje w "przeziębieniach"
%
Rinowirusy
Koronawirusy
Paragrypa, oddechowy wirus syncycjalny, grypa, adenowirusy
Inne (enterowirusy, różyczka, ospa wietrzna)
Wirusy nieznane
Paciorkowce grupy A (beta-hemolizujące)a
a) Włączono,ponieważ różnicowanie między wirusowym i
paciorkowcowym zapaleniem gardła było klinicznie niemożliwe
25-30
>10
10-15
5
30-40
5-10
Droga zakażenia:
Wbrew powszechnym przekonaniom, do zakażenia dochodzi
najczęściej nie drogą kropelkową, zaś wirus jest przenoszony na
błony śluzowe przez zakażone ręce. Unikanie kontaktu rąk z
osobą zakażoną, a także systematyczne mycie rąk po kontakcie
zmniejsza wyraźnie zapadalność na "przeziębienia".
Leczenie ostrych zakażeń dróg oddechowych:
(jeśli konieczne jest podanie leku przeciwbakteryjnego)
amoksycylina
cefalosporyna doustna (cefaklor/cefadroksyl)
makrolid
Nie stosować jako pierwszego rzutu penicylin z inhibitorami
beta-laktamaz (koamoksyklaw), cefalosporyn wyższych generacji,
fluorowanych chinolonów (zakres działania, działania niepożądane,
ekonomia), kotrimoksazolu (mała skuteczność ), doustnej
ampicyliny (niskie stężenia, częsta oporność), doksycykliny (tylko w
zakażeniach Mycopl.pneumoniae.
Leczenie wirusowych zakażeń dróg oddechowych:
lek przeciwgorączkowy (jeśli konieczny)
lek wykrztuśny
obfita ilość płynów
nawilżanie powietrza
Leczenie zakażenia dolnych dróg oddechowych nabytego
poza szpitalem z reguły ma charakter empiryczny.
Wykonywanie posiewów z plwociny zwykle nie daje
informacji co do czynnika przyczynowego.
Leki przeciwbakteryjne nie zapobiegają wtórnym
zakażeniom bakteryjnym i zaburzają fizjologiczną florę
bakteryjną, co prawdopodobnie wpływa ujemnie na procesy
odpornościowe.
Powszechne i masowe stosowanie antybiotyków w
zakażeniach okresu jesienno-zimowego, zwłaszcza u dzieci,
jest pozbawione racjonalnych podstaw i może być
szkodliwe (brak skuteczności, narastanie oporności wśród
bakterii, reakcje niepożądane, prawdopodobnie pogorszenie
odczynu immunologicznego, koszty)
Leczenie ostrego zapalenia gardła lub migdałków
(zmodyfikowane, wg "Rekomendacje 2002")
- zakażenia bakteryjne (około 10%):
Streptococcus pyogenes (do 90%)
inne drobnoustroje( 1 %):
Corynebacterium haemolyticum, Corynebacterium
ulcerans, Corynebacterirum diphteriae, Mycoplasma
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Alloidococcus
otitidis, Spirochaeta, Fusobacterium (angina PlautVincenta).
Leczenie początkowe:
Fenoksymetylpenicylina doustnie, 10 dni:
dzieci - 100.000-200.000 j.m./kg/dobę
dorośli - 2-3 mln j.m./dobę
Leczenie alternatywne
cefalosporyna doustna I/II generacji (cefaklor, cefadroksyl)
Makrolid:
tylko u osób z nadwrażliwością lub nietolerancją na betalaktamy.W krajach gdzie często stosuje się w pierwszej
kolejności makrolidy obserwuje się gwałtowne narastanie
oporności S. pyogenes i S.pneumoniae na antybiotyki z tej
grupy.
Zaostrzenie
przewlekłej obturacyjnej choroby płucnej
(wg "Rekomendacje'", 2002)
Leczenie początkowe
Amoksycylina (jeśli pacjent przy poprzednim rzucie nie
otrzymywal tego antybiotyku).
Leczenie skorygowane i alternatywne
doustna cefalosporyna II generacji
lub
amoksycylina/kwas klawulanowy
alternatywnie:
makrolid
fluorochinolon III/IV gen.
doksycyklina*
*doksycyklina nie jest wskazana gdy podejrzewanym czynnikiem
przyczynowym jest S.pneumoniae.
Uwaga:
1.W zaostrzeniach POChP antybiotyki są skuteczne przede
wszystkim u chorych z nasiloną dusznością i kaszlem, u
których jednocześnie występuje zwiększenie objętości
plwociny i zmiana jej charakteru na ropny.
2.Skuteczność leczenia zależy w dużej mierze od podawania
innych leków (oddziałujących na śluz oskrzelowy,
przeciwzapalnych, poprawiających transport śluzowo rzęskowy, rozszerzających oskrzela i in.)
Leczenie ostrego zapalenia zatok
(wg "Rekomendacje" 2002)
- zakażenia wirusowe - rinowirusy, wirusy grypy i paragrypy
- zakażenia bakteryjne - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, rzadziej Moraxella catarrhalis, gram-ujemne pałeczki
z rodziny Enterobacteriaceae, Streptococcus pyogenes, S. aureus
Leczenie początkowe:
Pierwsze dni - jedynie leczenie objawowe. Jeśli objawy wskazują
jednoznacznie na bakteryjne zapalenie zatok wskazana jest
antybiotykoterapia:
Amoksycylina (duże dawki, 10-14 dni, w 2-3 d. podz.):
dzieci młodsze - 80-90 mg/kg/dobę
dzieci starsze i dorośli - 2 x 1000-1500 mg/dobę
U pacjentów z nadwrażliwością/nietolerancją antybiotyków betalaktamowych- makrolid aktywny wobec H.influenzae
(klaritromycyna, azitromycyna).
Leczenie skorygowane (brak poprawy po 48-72
Doustna cefalosporyna II generacji, ewent. amoksycylina z
inhibitorem beta-laktamaz.
W ciężkim zakażeniu rozważyć podanie ceftriaksonu, u osób
dorosłych - fluorochinolonu III/IV generacji (lewofloksacyna,
moxifloksacyna).
Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego
(wg "Rekomendacje", 2002)
Leczenie początkowe:
amoksycylina (duże dawki, 5-7 dni w 2-3 d.podz.)
dzieci młodsze - 80-90 mg/kg/dobę
dzieci starsze i dorośli - 2 x 1000-1500 mg/dobę
W nadwrażliwości lub nietolerancji na beta-laktamy makrolid aktywny wobec H.influenzae (klaritromycyna,
azitromycyna)
Leczenie skorygowane
Cefalosporyna II generacji
(jeśli są wskazania - amoksycylina z kwasem klawulanowym).
W ciężko przebiegającym zakażeniu rozważyć ceftriakson 1 x na
dobę przez 3 dni.
Uwaga: W leczeniu pierwszego epizodu lub w sporadycznie
występującym zapaleniu (rzadziej niż 1 raz na pół roku) o lekkim
przebiegu u dziecka > 1 r.ż. można w pierwszych 24-48 godzinach
zastosować taktykę tzw. czujnego wyczekiwania i podać jedynie leki
objawowe.
Społeczne znaczenie przeziębień
Do 200 epizodów w ciągu życia.
Dzieci - do 12 epizodów rocznie.
Przyczyna ok. 50% absencji w szkole.
W r 1994 w USA 66 milionów zachorowań wymagało pomocy
lekarskiej lub ograniczało aktywność chorych
Nie ma podstaw do przypuszczeń, że szczepienie przeciw
grypie wpływa na zapadalność na przeziębienia !!!
Wprawdzie wirus grypy jest zaliczany do przyczyn
przeziębienia, ale typowy przebieg kliniczny grypy definiuje
ją jako zachorowanie o odmiennym charakterze.
W przeziębieniu przeważają objawy miejscowe (błony
śluzowe), zaś podstawowym problemem jest obniżona jakość
życia. Przebieg grypy jest z reguły cięższy, przeważają objawy
ogólne, zaś zagrożenie powikłaniami jest o wiele większe niż w
przeziębieniu.
Wtórne zakażenie bakteryjne ustępuje z reguły samoistnie.
Chemioprofilaktyka może być uzasadniona tylko u chorych z
poważnymi czynnikami ryzyka:
znaczne zaburzenia immunologiczne
towarzyszące choroby:
astma
przewlekły ropny bronchit
niewydolność serca itp.
ZAKAŻENIA DRÓG ODDECHOWYCH
Górnych:
"Przeziębienie"
Zapalenie gardła i midałków
Zapalenie ucha środkowego
Zapalenie zatok
Zapalenie nagłośni
Zapalenie krtani
Dolnych:
Zapalenie oskrzeli ostre
Przewlekła zaporowa choroba płucna
(zaostrzenie przewl. zapalenia oskrzeli)
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie płuc
nabyte poza szpitalem
szpitalne
Bakteriomocz:
- obecność bakterii w moczu. Bez znaczenia klinicznego
Znaczący bakteriomocz:
- zwykle 105 bakterii/ml. Poważne podejrzenie zakażenia.
Bakterie w zakażeniu dróg moczowych
(wg. Ronalda i Alfy)
Escherichia coli 80%
Proteus spp. 3%
Enterobacter spp. 3%
Klebsiella spp 3%.
Enterokoki 2%
Staphylococcus spp. 5%
Inne 4%
czas leczenia
Czas leczenia
niektórych zakażeń dróg moczowych
1.Odmiedniczkowe zapalenia nerek:
proste lekkie 7-14 dni
proste średnio ciężkie - 10-14 dni
ciężkie lub złożone: 14-21 dni
nawracające 4-6 tygodni
2 Zakażenia dolnego odcinka:
proste 3-5 dni
ciężkie lub złożone - 7-14 dni
Po 14-28 dniach posiew kontrolny.
3.Ostre proste zapalenie cewki: średnio 5 dni
4 Bakteriomocz w ciąży: 7 dni, następnie posiewy
Częstość zakażeń dróg moczowych
20% kobiet - przynajmniej 1 epizod zakażenia
z tego 20% ma drugi epizod
z tego 30% ma trzeci epizod
z tego 80% ma nawroty
droga zakaż.
Droga zakażenia
Zwykle zakażenie wstępujące:
- kolonizacja okolicy ujścia cewki przez patogeny moczowe
- zakażenie pęcherza
- przemieszczanie się zakażenia w górę
Etiologia powikłanego odmiedniczkowego
zapalenia nerek
Najczęściej:
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Ps. aeruginosa
Rzadziej
Proteus spp.
inne pałeczki G(-)
paciorkowce grupy B
enterokoki
gronkowce
salmonella
Leczenie
nawrotowego zakażenia dolnych dróg moczowych u
kobiet bez dodatkowych czynników obciążających
(wg "Rekomendacje" 1999)
Etiologia: najczęściej E.coli (>90%), pozostałe - inne pałeczki
Gram(-), jak Klebsiella spp, Proteus spp. W niektórych krajach
Staph.saprophyticus u kobiert do 20-30%.
Chemioprofilaktyka między nawrotami: trimetoprim,
nitrofurantoina, kotrimoksazol, fluorochinolon, cefalosporyna I
generacji
Postępowanie alternatywne: wg wyniku antybiogramu.
Uwaga: Nitrofurantoina jest nieaktywna wobec S.saprophyticus,
S.epidermidis, Proteus spp oraz w moczu o odczynie > 7.0.
Leczenie ostrego zapalenia dolnych dróg moczowych
(wg "Rekomendacje" 1999)
Etiologia: najczęściej E.coli (>90%), pozostałe - inne pałeczki
Gram(-), jak Klebsiella spp, Proteus spp. W niektórych krajach
Staph.saprophyticus u kobiet do 20-30%.
Leczenie początkowe: kotrimoksazol p.o., fluorochinolon II
generacji p.o.
Leczenie alternatywne: fosfomycyna-trometamol,
nitrofurantoina, cefalosporyna doustna I/II generacji,
aminopenicylina.
W przypadku braku poprawy w cuiągu 48-72 h zmodyfikować
leczenie p-bakteryjne zgodnie z wynikiem antybiogramu.
lokalizacja
Lokalizacja zakażenia
Dolny odcinek:
cewka, pęcherz
parcie na mocz,
częstomocz,
ból
Górny odcinek:
nerka, struktury kielichowo- miedniczkowe
ból w okol. lędźwiowej,
gorączka,
czasem - objawy z dolnego odcinka
Ostre góra - Mandell
Leki w ostrych zakażeniach górnego odcinka
(wg Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious diseases 1995)
Doustnie, leczenie ambulatoryjne:
cefaleksyna
chinolon fluorowany
koamoksyklaw
kotrimoksazol/ trimetoprim
Chorzy hospitalizowani
aminoglikozyd
cefalosporyna gr. II (cefuroksym, ceftriakson itp)
chinolon fluorowany
kotrimoksazol pozajelitowo
penicylina z inhibitorem beta-laktamaz (koamoksyklaw itp)
ureidopenicylina
ostry dół-Mandell
Leki w ostrych zakażeniach dolnego odcinka
(wg Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious diseases 1995)
aminoglikozyd
amoksycylina
cefalosporyna gr 0/2
chinolon fluorowany
kotrimoksazol
nitrofurantoina
trimetoprim
mech.ochronne
Mechanizmy ochronne gospodarza
budowa anatomiczna (utrudn.refluksu)
pH moczu
osmolalność moczu
stężenie mocznika
aktywne wypłukiwanie z pęcherza
pH okolicy ujścia cewki (przedsionek u kobiet)
substancje przeciwbakteryjne:
przeciwciała,
białko Tamma-Horstfalla
wydzielina gr. krokowego
nawroty
Leki w leczeniu nawrotów
(po objawowym zakażeniu lub bakteriurii bezobjawowej)
(wg Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases 1995)
zakażenie miąższu nerkowego
wada organiczna
przewlekłe zapal. gruczołu krokowego
Czas: najkorzystniej 6 tygodni
Jeśli nawrót po 6 tygodniach lecz.- rozważyć 6 miesięcy
Leczenie tylko dopóki brak znaczącego bakteriomoczu
amoksycylina
cefaleksyna
fluorowany chinolon
kotrimoksazol
nitrofurantoina 1 tydzień pełna dawka, dalej 1/2 dawki
czynniki obciążające
Czynniki obciążające
´
´
skrajny wiek:
wcześniaki
dzieci poniżej 5 roku życia,
chorzy powyżej 65 lat
płeć męska
wady układu moczowego
przebyta antybiotykoterapia
steroidoterapia
immunosupresja
przewlekłe choroby towarzyszące::
cukrzyca
dna
kamica nerkowa
przerost gr.krokowego
przewl. niewydolność nerek
nowotwory
zabiegi urologiczne w wywiadzie
zakażenie szpitalne
powikł pyelonefr.- etiologia
Etiologia powikłanego odmiedniczkowego
zapalenia nerek
Najczęściej:
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Ps. aeruginosa
Rzadziej
Proteus spp.
inne pałeczki G(-)
paciorkowce grupy B
enterokoki
gronkowce
salmonella
Powikłany pyelonefrit-podział
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
powikłane:
chorzy z czynnikami ryzyka:
skrajny wiek:
´
wcześniaki
dzieci poniżj 5 roku życia,
chorzy powyżej 65 lat
płeć męska
wady układu moczowego
przebyta antybiotykoterapia
steroidoterapia
immunosupresja
´
przewlekłe choroby towarzyszące::
cukrzyca
dna
kamica nerkowa
przerost gr.krokowego
przewl. niewydolność nerek
nowotwory
zabiegi urologiczne w wywiadzie
zakażenie szpitalne
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
niepowikłane
kobiety powyżej 5 r.ż. bez czynników ryzyka
czynniki sprzyjające
duża aktywność płciowa
środki plemnikobójcze
uwarunkowania genetyczne???
Etiologia: E.coli - 90%
Klebsiella
Pseudomonas
rzadko
Proteus
Enterococcus
paciorkowce grupy B
Staph. saprophyticus
Staph. aureus
Mycobacterium tbc
Tab.3. Dawkowanie i sposób podawania wybranych leków stosowanych w zakażeniach
układu moczowego.
Zmodyfikowane, wg "Rekomendacje 99:Zakażenia układu moczowego, etiologia, rozpoznawanie, leczenie".
Polska Grupa Robocza ds Standardów Profilaktyki i Racjonalnej Terapii Zakażeń, 1999.
Nazwa leku
Droga
podania
Dawkowanie u
dorosłych
Amoksycylina
Ampicylina
Amoksycylina/ kwas
klawulanowy*
Cefaleksyna
Kotrimoksazol
p.o.
p.o.
p.o.
0,5-1g co 8 h
0,5-1g co 6h
0,5-1g co 8 h
lub 0,6g co 12h
0,25-0,5 co 6-8h
0,96 g co 12h
p.o.
p.o.
Trimetoprim
p.o.
0,l g co 12h
Ciprofloksacyna
p.o.
0,25-0,75g co 12h
Norfloksacyna
p.o.
0,4 co 12h
Ofloksacyna
p.o.
0,2-0,4g co 12h
Pefloksacyna
p.o.
0,4g co 12h
Nitrofurantoina
p.o.
0,1 co 6h
Trometamol
p.o.
3g jednorazowo
fosfomycyny
Gentamicyna
i.m.
3-5 mg/kg co 8h
*
dawki w przeliczeniu na amoksycylinę
Dawka
maksymalna
w ciężkich
zakażeniach
5g/dobę
4-8g/dobę
jw.
Dawkowanie u dzieci > 1 mż
3g/dobę
2,88g/dobę
5-15mg/kg co 8h
2-3mg/kg trimetoprimu co
12h18m co 12h
2-3mg/kg co 12h
Nie zalecana do 16 rż.
Nie zalecana do 16 ri.
Nie zalecana do 16 rż.jw.
Nie zalecana do 16 rż.jw.
1-1,5mg/kg co 6h
Nie stosowany do 16 rż.
0,4g/dobę
1,5g/dobę
0,8g/dobę
0,8g/dobę
0,8g/dobę
0.5g/dobę
7,5-15mg/kg co 8h
15-30mg/kg co 6h
7,5-15mg/kg co 8h
5mg/kg/dobę 2-3mg/kg co 8h
Leczenie zakażeń dróg moczowychzagadnienia ogólne:
Jeśli przebieg ciężki - hospitalizacja
Nawodnienie
Ograniczanie leków nefrotoksycznych
Środki wspomagające eliminację bakterii
Dbałość o niezaleganie moczu w pęcherzu
Niektóre wady leków
stosowanych w zakażeniach dróg moczowych
Aminoglikozydy:
oto- i nefrotoksyczność
Penicyliny:
wrażliwość na beta-laktamazy
narastająca oporność
Penicyliny z inhibitorami:
ryzyko narastania oporności
działania niepożądane
zaburzanie flory jelitowej
hepatotoksyczność
Cefalosporyny:
mniejsza lub większa wrażliwość na beta-laktamazy
(zależnie od grupy)
szerzenie oporności na beta-laktamy
Kotrimoksazol:
narastająca oporność
toksyczność sulfonamidu (zesp. Stevensa-Johnsona)
Trimetoprim
narastanie oporności
Fluorowane chinolony:
narastanie oporności
neurologiczne działania niepożądane
interakcje
uszkodzenie chrząstki u dzieci ??
Nitrofurantoina
wymioty