Choroby auto jako konsekwencja zaka*e

advertisement
Choroby autoimmunologiczne
układu nerwowego
jako konsekwencje zakażeń
Magdalena Figlerowicz
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
Żychlin, 18 lutego 2017
Ostre zaburzenia neuropsychiatryczne
• Ostre zaburzenia neuropsychiatryczne u dzieci
spowodowane infekcją – Pediatric infection- tiggered
neuropsychiatric disorders PITANDs (Allen et. al.1995)
• Ostre autoimmunologiczne zaburzenia
neuropsychiatryczne u dzieci związane z infekcją
paciorkowcową – Pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorder associated with streptoccocal
infection syndrom PANDAS (Swedo et al. 1998)
• Zespół ostrych zaburzeń neuropsychiatrycznych –
Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome PANS
(Swedo et al. 2012)
PANS
1 objaw z wymienionych
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
Zaburzenia odżywiania
+ 2 objawy
Niepokój
Labilność emocjonalna/depresja
Drażliwość/Agresja/ciężkie przeciwne
zaburzenia
Regresja rozwoju
Pogorszenie umiejętności szkolnych
Zaburzenia czuciowe/ruchowe
Objawy somatyczne: zaburzenia snu,
oddawania moczu
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
(ang. obsessive-compulsive disorder, OCD)
• Natręctwo myśli i zachowań
natrętne wyobrażenia
seksualne
religijne
…..
SWEDO, LEONARD, GARVEY, ET AL. Am J Psychiatry 155:2, February 1998
PANDAS
(GAS)
Przyczyna infekcyjna
(PITANDS)
Inne czynniki infekcyjne
PANS
Czynniki środowiskowe
Przyczyna nieinfekcyjna
Zaburzenia metaboliczne
Inne
Czynniki infekcyjne
•
•
•
•
•
•
•
•
Paciorkowce grupy A
HSV
Wirus grypy A
Wirus ospy wietrznej i półpaśca
HIV
Mycoplasma pneumoniae
Borrelia burgdorferii
Choroby gorączkowe
PANDAS
– jako model choroby autoimmunologicznej
1. Obecność OCD i/lub zaburzeń tikowych
2. Początek przed okresem dojrzewania
3. Przebieg epizodyczny z ostrym, ciężkim
początkiem i dramatycznym pogorszeniem
4. Nieprawidłowości neurologiczne (np.
nadruchliwość, ruchy pląsawicze) obecne w
okresie nasilenia objawów
5. Związek czasowy między infekcją
paciorkowcową a wystąpieniem objawów
Paciorkowce – indukcja chorób
immunlogicznych
(Swedo et. Al.. 2004)
• Infekcja GAS
• Mimikra molekularna –
podobieństwo antygenów
komórek bakterii i człowieka
• Autotolerancja
• Obecność przeciwciał
antyneuronalnych:
– przeciwko zwojom podstawy:
komórkom ciała modzelowatego,
skorupy, gałki bladej
• Przeciwciała obecne w surowicy i
płynie m-rdz (przekraczają barierę
krew-mózg)
PANDAS – MRI mózgu
• Hiperintensywne zmiany w obrazach T2
• Zwoje podstawy: ciało modzelowate, skorupa,
gałka blada
• Rzadziej: istota szara, pień mózgu, móżdżek,
rdzeń
(Dale et. Al.. 2001)
PANDAS – leczenie i rokowanie
• Leczenie:
 penicylina
 IVIG
 Inne immunomodulatory
• Rokowanie: pomyślne
Przypadek 1
• Chłopiec 9 letni, przyjęty do Kliniki Chorób
Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej z powodu
– gorączki 39-40°C
– omamów (treści religijnej, krzyże), napadowych
stanów lękowych, majaczeniowych z zaburzeniami
świadomości, które występowały w czasie gorączki,
bez gorączki, w ciągu dnia i podczas snu
– w wywiadzie w 3 roku życia podczas zapalenia płuc o
nieustalonej etiologii podobne objawy (wówczas treść
omamów dotyczyła postaci z bajek, ryb)
Chłopiec lat 9…
• Diagnostyka
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
badania laboratoryjne bez istotnych odchyleń
PMR – bez zmian
RM mózgowia – bez zmian
Posiew PMR – ujemny
Wirusy neurotropowe w PMR met. PCR (CMV, EBV, HSV 1i2, HHV6,7,
adenowirus, enterowirusy, parechowirus, parwowirus B19) – ujemny
p/ciała p/jądrowe, przeciw cytoplazmie neutrofilów, tyreoglobulinie,
peroksydazie tarczycowej, antyonkoneuronalne – ujemne
anty-GAD AB (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego)-ujemny
Badania serologiczne – borelioza, EBV, CMV, Mycoplasma pneumoniae –
ujemne
ASO 178, 147 IU/ml
wirus grypy typu A (PCR) - dodatni
EEG – podczas ostrej fazy choroby
Na tle dobrze zróżnicowanej czynności iglice z falą o charakterze uogólniającym się
EEG – po około tygodniu
Zapis prawidłowy
Rozpoznanie
Przyzakaźne zapalenie mózgu w przebiegu grypy
Etiologia zapaleń mózgu
• Czynnik infekcyjny
– Wirusowy
•
•
•
•
HSV 1, EBV, CMV, VZV, HHV6
Enterowirusy
Adenowirusy, wirusy grypy
flawiwirusy
– Inny
• Mycoplasma pneumoniae
• Autoimmunologiczny
• Nieznany
Znane wirusy
niezbadane
Nieznane wirusy
Mechanizm
immunologiczny
Autoimmunologiczny
Autoimmunologiczne zapalenia mózgu
OŚRODKOWY UKŁAD NERWOWY
immunotolerancja , strefa immunologicznie uprzywilejowana
PRZYCZYNA
infekcja, szczepienie, guz, samoistna
utrata immunotolerancji
ekspansja zaktywowanych, limfocyty T +/-limfocyty B produkujących
autoprzeciwciała
przekroczenie bariery krew-mózg
USZKODZENIE MÓZGU
Autoprzeciwciała identyfikowane w różnych zespołach
neurologicznych u dzieci
Zespół chorobowy
Autoprzeciwciała
Zespół Devica
anty-NMO IgG
(zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych)
(przeciwciała IgG przeciwko akwaporynie 4)
Choroby demielinizacyjne
anty- MOG
(np. ADEM, SM)
(przeciwciała przeciwko mielinowemu białku
oligodendrocytów)
Limbiczne zapalenie mózgu (LE)
anty-NMDAR
(przeciwciała przeciwko receptorowi N-metylo-Dasparaginowemu)
anty-GAD
(przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu
glutaminowego)
Inne przeciwko antygenom błony
komórkowej
VGKC – złożone zapalenie mózgu
anty- VGKC
(przeciwciała przeciwko kanałom potasowym
bramkowanym napięciem)
Autoimmunologiczne zaburzenia ruchowe
D2R
(duża grupa zaburzeń neurologicznych)
(przeciwciała przeciwko receptorowi dopaminy 2)
WSKAZANIA DO BADAŃ PRZECIWCIAŁ
ANTY-NEURALNYCH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Neurologiczny zespół paranowotworowy
– przeciwciała onkoneuronalne – anty-HU (ANNA-1), anty-Yo (PCA-1), anty-Ri (ANNA-2),
anty-CV2 (anty-CRMP5), anty-Ma/anty-Ta, przeciw amfizynie, anty-Tr, anty-VGKC, antyGAD, anty-NMDA, anty-AGNA, anty-SOX1, AQ4, anty-Zic4
Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (NMO)
– Przeciwciała przeciw akwaporynie-4 (AQ4/NMO-IgG)
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu oraz związane z nimi padaczki lekooporne
– Przeciwciała przeciw neuronalnym antygenom powierzchniowym i kanałom jonowym:
anty-NMDA, anty-AMPA, anty-GABA, anty-LGI (VGKC), anty-CASPR (VGKC)
Zespół Guillaina-Barrego/Millera Fishera/wieloogniskowa neuropatia ruchowa
– Przeciwciała przeciw gangliozydom
Zapalenie pnia mózgu Bickerstaffa
– Przeciwciała przeciw gangliozydom
Neuropatia z przeciwciałami anty-MAG
– Przeciwciała anty-MAG (przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną)
Neuromiotonia o podłożu autoimmunologicznym – zespół Isaacsa
– Przeciwciała anty-LGI (VGKC), anty CASPR (VGKC)
Myasthenia gravis
– Anty-tytyna, przeciw receptorom acetylocholiny
Zespól miasteniczny Lamberta –Eatona
– Anty-SOX1 (AGNA)
Przypadek 2
•
•
•
•
•
Dziewczynka lat 9
Wywiad okołoporodowy, rozwojowy nieobciążony
Bez chorób przewlekłych
Bardzo dobre wyniki w nauce
Na około 2-3 tygodnie przed początkiem choroby
gorsze wyniki w nauce, pierwsza 1, trudności w
skupieniu się
• W tym czasie bez infekcji, bez urazu, szczepienia
• Napad - upadek, wzmożenie napięcia kk górnych,
następnie 2 kolejne napady w tym samym dniu
Dziewczynka lat 9…
• Hospitalizacja – szpital w miejscu zamieszkania
– zwiększenie liczby napadów – częściowe proste,
wzmożenie napięcia kk, „pływanie gałek ocznych”,
kontakt nieadekwatny
– PMR – niediagnostyczny (skrwawiony)
– TK i RM głowy bz
– EEG rozsiane fale ostre z okolicy płatów potylicznych
– Włączono leczenie p/drgawkowe (Depakina wlew iv)
leczenie p/obrzękowe – bez efektu
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
Dziewczynka lat 9…
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
– stan przy przyjęciu (w okresie międzynapadowym) bez istotnych
zmian: przytomna, kontakt logiczny, bez cech ogniskowego
uszkodzenia układu nerwowego, objawy oponowe ujemne, bez cech
infekcji
– Laboratoryjnie, odchylenia: Ca 2,16 mg/dl, D3 – 12,7 ng/ml
– PMR – L-1, E-1, białko 10 mg/dl, G – 55 mg/dl, prążki oligoklonalne
nieobecne
– EEG – epizody fal napadowych, uogólnionych, niskonapięciowych
wieloiglic, a następnie wysokonapięciowych fal theta podczas
napadów klinicznych
– Zwiększenie liczby napadów > 50/dobę, w dzień i w nocy
– Leki p/drgawkowe iv: kwas walproinowy, lewiracetam , clonazepam –
bez efektu
– RM mózgu – bez zmian
EEG – ostra faza choroby
Fale wolne i zespoły fal ostrych z falą wolą, nad lewą półkulą,
brak prawidłowych grafoelementów snu
Dziewczynka lat 9…
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
– Posiew PMR – ujemny
– Wirusy neurotropowe w PMR met. PCR (CMV, EBV, HSV 1i2,
HHV6,7, adenowirus, enterowirusy, parechowirus, parwowirus
B19) – ujemny
– p/ciała p/jądrowe, przeciw cytoplazmie neutrofilów,
tyreoglobulinie, peroksydazie tarczycowej, antyonkoneuronalne
– ujemne
– Anty-GAD AB - ujemne
– Badania serologiczne
• Borelioza ujemna
• EBV – stan po przebyciu (EBV IgG 30,7, EBNA 17,57, EBV IgM ujemne)
• Mycoplasma pneumoniae – IgM VE – 16,32, IgG 7,82, IgA 3,51
Rozpoznanie
Autoimmunologiczne zapalenie mózgu w wyniku
infekcji Mycoplasma pneumoniae
Terapia 1
Immunoglobuliny iv 2 g/kg. m. c.
Liczba napadów padaczkowych w trakcie
terapii IVIG i po zakończeniu
57
Liczba napadów
42
24
IVIG
IVIG
IVIG
IVIG
5
DZIEŃ 1
DZIEŃ 2
DZIEŃ 3
DZIEŃ 4
dni terapii
IVIG
3
DZIEŃ 5
1
DZIEŃ 6
0
DZIEŃ 7
EEG – po ustaniu napadów
EEG – prawidłowe grafoelementy snu
Terapia 2
W oparciu o piśmiennictwo zastosowano
• Azytromycin 500 mg/dobę – 5 tygodni
• Azytromycin 250 mg/dobę –kolejne 12
tygodni
Przypadek 3
• Chłopiec 2 letni, rozwój prawidłowy
• Nieżyt noso-gardła
• Po 10 dniach incydenty napadowe
– Mioklonie
– Napadowe rozszerzanie źrenic, ruchy gałek
ocznych
– Grymasy twarzy
Chłopiec 2 letni…
• EEG – zapis w granicach normy
• USG jamy brzusznej – bez zmian
• p/ciała p/jądrowe, przeciw cytoplazmie neutrofilów,
tyreoglobulinie, peroksydazie tarczycowej,
antyonkoneuronalne – ujemne
• Anty-GAD AB – ujemne
• Badania serologiczne
• Borelioza ujemna
• Mycoplasma pneumoniae – IgM VE – 13,43, IgG 32,89, IgA 3,41
• Rozpoznanie – zespół opsoklonii-mioklonii (zespół
Kinsbourne’a) – zespół paranowotworowy lub
poinfekcyjny
Dziękuję
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards