„Zagrożenia metaboliczne u chorych z cukrzycową chorobą nerek

lek. Beata Tomasiewicz
„Zagrożenia metaboliczne u chorych z cukrzycową chorobą nerek
poddawanych dializoterapii otrzewnowej”
Promotor: dr hab. n. med. Bożena Pietrzak
STRESZCZENIE
Zagrożenia metaboliczne, wynikające z cukrzycowej choroby nerek
(CChN), zwłaszcza w okresie nieodwracalnej niewydolności nerek ( NNN) są
uznanymi czynnikami ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych
oraz zwiększonej śmiertelności. Ryzyko to ma dodatkowo wzrastać
w przypadku podejmowania programu leczenia nerkozastępczego dializą
otrzewnową (DO) z uwagi na potencjalną glukotoksyczność płynów
dializacyjnych.
Celem głównym pracy była ocena zagrożeń metabolicznego chorych
z CChN poddawanych dializoterapii otrzewnowej.
Celem szczegółowym było opracowanie dla potrzeb dializoterapii
otrzewnowej odpowiedniego algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego
zagrożeń metabolicznych w tej grupie chorych.
Łączny okres realizacji projektu wynosił 172 tygodnie, to jest od
października 2009 do maja 2014 roku.
Badana grupa obejmowała 15 chorych z CChN w stadium NNN, w tym
4 chorych z cukrzycą typu 1 i 11 chorych z cukrzycą typu 2. W badanej grupie
znalazło się 6 kobiet w wieku 2,7 +/- 13,4 lat i 9-ciu mężczyzn w wieku 69,7
+/- 10,8 lat.
Czas trwania cukrzycy do podjęcia badania w całej grupie wynosił 28 +/10 lat, w tym w grupie kobiet 30 +/-8 lat , natomiast w grupie mężczyzn 26 +/12 lat (p=nzn). Czas ten był znamiennie dłuższy u 8 osób poniżej 65 roku życia
w stosunku do 7 osób powyżej 65 roku życia (33 +/- 9 lat vs 22 +/- 8 lat)
p = 0,038.
W leczeniu podstawowym stosowano modyfikacje schematu żywienia
i insulinoterapii u 12/15 chorych, natomiast u pozostałych 3 osób stosowano
wyłącznie modyfikację diety. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy
w częstotliwości wstrzyknięć insuliny na dobę oraz czasie
trwania
insulinoterapii w zależności od wieku i płci badanych.
Do momentu wdrożenia projektu NNN rozpoznano w całej grupie po 10
+/- 8 latach, w tym w grupie kobiet po 8 +/- 6 latach, natomiast w grupie
mężczyzn po 11 +/- 9 latach ( p=nzn). Natomiast dłuższy czas trwania NNN
miał miejsce u 11 chorych z cukrzycą typu 2 w stosunku do 4 chorych
z cukrzycą typu 1 (od 3 do 34 lat vs 1,5 do 18 lat) oraz u 8 osób poniżej 65 roku
życia w stosunku do 7 chorych starszych wiekowo (1,5 do 34 lat vs od 4 do 15
lat) (p=nzn).
Wszystkich chorych leczono nerkozastępczo dializą otrzewnową, w tym
4 chorych techniką CADO i 11 chorych techniką ADO.
Wszyscy chorzy podpisali zgodę na zaproponowany protokół badawczy.
Badanie obejmowało wizyty chorego z lub bez pomocnika rodzinnego raz na
6 tygodni w Poradni Dializoterapii Otrzewnowej Stacji Dializ Kliniki Chorób
Wewnętrznych, Nefrologii i Dializoterapii WIM.
Dla potrzeb realizacji projektu opracowano trzy kwestionariusze.
Podczas pierwszej wizyty w Poradni chory wypełniał dwa kwestionariusze.
Kwestionariusz 1 zawierał pytania dotyczące wiedzy na temat dotychczasowego
przebiegu samokontroli i samoleczenia cukrzycy i cukrzycowej choroby nerek.
Kwestionariusz 2 obejmował pytania dotyczące trybu życia. Podczas tej wizyty
dokonywano badania podmiotowego i przedmiotowego oraz analizowano
wyniki dostarczonej dokumentacji samokontroli i samoleczenia w warunkach
domowych (dziennik samokontroli pacjenta dializowanego otrzewnowo,
dziennik samokontroli cukrzycy).
Chory otrzymywał również Kwestionariusze Żywienia, w których
zobowiązany był zapisywać przez 72 godziny poprzedzające kolejne wizyty
w Ośrodku stosowany schemat żywienia i insulinoterapii. Pytania dotyczyły
wielkości, składu i godzin posiłków oraz dawek insulin.
Podczas kolejnych wizyt w Ośrodku dokonywano oceny wypełnionych
Kwestionariuszy Żywienia równocześnie z profilami glikemii oznaczonymi za
pomocą indywidualnego glukometru przez chorego w domu. Podczas pierwszej
i kolejnych wizyt interpretowano wyniki rutynowych badań laboratoryjnych:
morfologii krwi, profilu lipidowego krwi, wartości hemoglobiny glikowanej
(HbA1c). U chorych z zachowaną diurezą oznaczano dodatkowo dobową utratę
białka i glukozy z moczem.
W odniesieniu do programu dializoterapii otrzewnowej analizowano wynik
testu równoważenia otrzewnowego (test PET) wykonywanego u 14 chorych,
u których czas trwania dializoterapii wynosił co najmniej 6 miesięcy. U 11
chorych leczonych CADO wyliczano, na podstawie wyniku testu PET, wielkość
zaabsorbowanego ładunku glukozy z każdej wymiany dializacyjnej oraz
równoczasowo dostarczony ładunek energetyczny z pożywieniem.
Analiza uzyskanych danych pozwoliła na opracowanie algorytmu
diagnostyczno-terapeutycznego u chorych z cukrzycową chorobą nerek
dializowanych otrzewnowo. Algorytm ten wykorzystywany na bieżąco podczas
rutynowych wizyt chorego w Ośrodku obejmował 3 moduły:
1) moduł reedukacji chorego – ciągła, powtarzana edukacja na temat cukrzycy,
dializy otrzewnowej, leczenia niefarmakologicznego (wysiłek fizyczny,
schemat żywienia) oraz farmakologicznego cukrzycy;
2) moduł promowania prozdrowotnego trybu życia – stopniowa redukcja masy
ciała;
3) moduł 6-cio tygodniowej oceny samokontroli i samoleczenia cukrzycy oraz
realizacji programu dializy otrzewnowej w warunkach domowych.
Na podstawie uzyskanych wyników wykazano zaburzenia metaboliczne
pod postacią nieprawidłowej glikemii, hiperlipidemii oraz utrzymującej się
otyłości. Analiza kwestionariuszy i dzienników samokontroli i samoleczenia
wykazała, iż stwierdzone zaburzenia metaboliczne wynikały głównie z braku
przestrzegania zaleceń lekarskich odnośnie modyfikacji schematu żywienia,
trybu życia i insulinoterapii. Natomiast nie wynikały one z błędów w realizacji
programu dializoterapii otrzewnowej.
Indywidualne pomiary stężenia glukozy we krwi włośniczkowej, za
pomocą glukometru, okazały się ważnym i skutecznym narzędziem
monitorowania glikemii w nowej sytuacji domowego leczenia dializą
otrzewnową. Warunkiem ich wdrożenia było przeszkolenie chorego zakończone
zdaniem praktycznego i teoretycznego egzaminu z techniki wykonania
i interpretacji profilu glikemii oraz umiejętności korekty dawek insuliny
w zależności od wyniku indywidualnych profilii.
Zastosowane w badaniu własne kwestionariusze okazały się przydatne
w monitorowaniu procesu terapeutycznego. Szczególnie dotyczyło to
Kwestionariusza Żywienia, który pozwolił dostosować godziny i wielkość
posiłków oraz dawki insuliny do schematu dializoterapii otrzewnowej.
Uzupełnienie testu równoważenia otrzewnowego (testu PET) oceną
ładunku glukozy dostarczanego z poszczególnych wymian dializacyjnych,
u chorych leczonych techniką CADO, pozwoliło stwierdzić, iż ładunek ten jest
mniejszy w stosunku do ładunku energetycznego dostarczonego z pożywieniem.
Większym zagrożeniem metabolicznym u chorych z CChN dializowanych
otrzewnowo jest nieprawidłowy schematu żywienia i brak wysiłku fizycznego
niż glukozowe płyny dializacyjne.