P1_PR1_F03 - Prośba o uzgodnienie projektu dokumentacji

Prośba o uzgodnienie projektu dokumentacji technicznej
Kartuzy, dnia
P1_PR1_F03
2012.10.26.
..............................................................
.....................................................................................................
Nazwa Inwestora /Zleceniodawcy*
Adres
............................................................................................
............................................................................................
Telefon ............................................................................................
NIP
............................................................................................
Data złożenia wniosku………………………..
Kartuskie Przedsiębiorstwo
Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o.
83-300 Kartuzy
ul. Mściwoja II 4
Proszę o uzgodnienie projektu dokumentacji technicznej: przyłącza do sieci wodociągowej, przyłącza
do kanalizacji sanitarnej, sieci kanalizacji deszczowej , sieci wodociągowej, sieci kanalizacyjnej , sieci
wod-kan z przyłączami*:
Adres /budynku , działki , miejscowość /................................................................................................................................
Projektant /Imię i Nazwisko , adres , nr. uprawnień/.
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………………………..
Ilość egz. Dokumentacji /w tym jeden dla uzgadniającego/ ………………………………………………………
Podpis
*) niepotrzebne skreślić
*) Podanie danych osobowych jest dobrowolne. Nie podanie danych osobowych uniemożliwi zawarcie umowy.
Dane osobowe osoby, której te dane dotyczą są przetwarzane w celu realizacji umowy na dostawę wody i/lub
odbiór ścieków. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania
(Ustawa z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 art. 23 ust. 1 pkt.
3 i art. 24 ust. 1).