Oświadczenie woli o realizacji przyłącza do sieci

Oświadczenie woli o realizacji budowy przyłącza
FSZ-02-05-02
Zm.: 1 z dn. 10.01.2014 r.
wodociągowego/kanalizacji sanitarnej*
(niepotrzebne skreślić)
My, niżej podpisani……………………., jako osoby ubiegające się o przyłączenie
nieruchomości do sieci, zamieszkali przy ul. ……………………….. ……………………..(nr
kodu pocztowego: ………) legitymujący się dowodami osobistymi:
1) …………………………………: (seria, numer) ..................... wydanym przez
....................PESEL...........................*),
2) ………………………………………: (seria, numer) ..................... wydanym przez
....................PESEL...........................*),
oświadczamy, że
§1
1.
Jesteśmy właścicielami nieruchomości – działki nr ……………. (do wniosku o
zapewnienie przedłożyliśmy akt notarialny repertorium…………………………….).
2.
Zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 7 czerwca 2001 r. o zbiorowym zaopatrzeniu w
wodę i zbiorowym odprowadzeniu ścieków (tekst jednolity: Dz.U. z 2006 r., nr 123 poz.
858 z późniejszymi zmianami) przyłącze zostanie wykonane do nieruchomości-działki nr
………………………na nasz (mój) koszt na podstawie uzgodnionego projektu
budowlanego (1egz. w załączeniu).
3.
Wybudowane przyłącze wodociągowe/kanalizacyjne stanowić będzie naszą (moją)
własność. Zobowiązujemy się (zobowiązuję się) ponosić wszelkie koszty związane z jego
eksploatacją.
§2
1. Powiadomimy (powiadomię) WPWiK Sp. z o.o. o rozpoczęciu budowy przyłącza z co
najmniej trzydniowym wyprzedzeniem.
2. Przyłącze zostanie wybudowane zgodnie z przepisami prawa budowlanego.
3. Uzgodnimy (uzgodnię) z WPWiK Sp. z o.o. termin:
a) montażu wodomierza głównego1,
1
Montaż wodomierza głównego nastąpi na koszt WPWiK Sp. z o.o. w terminie 14 dni od
zgłoszenia przeglądu częściowego (w stanie odkrytym) lub całościowego przeglądu po
otrzymaniu dokumentacji powykonawczej, co spowoduje podstawę do sporządzenia
protokółu z przeglądu, który powinien być podpisany przez obie strony.
1/2
Oświadczenie woli o realizacji budowy przyłącza
FSZ-02-05-02
Zm.: 1 z dn. 10.01.2014 r.
wodociągowego/kanalizacji sanitarnej*
(niepotrzebne skreślić)
b) dokonamy
(dokonam)
zlecenia
włączenia
przyłącza
do
sieci
wodociągowej/kanalizacyjnej WPWiK Sp. z o.o.,
c) technicznego przeglądu wybudowanych przyłączy.
4. Dostarczymy (dostarczę) do WPWiK Sp. z o.o. dokumentację powykonawczą wraz z
inwentaryzacją geodezyjną w terminie trzech miesięcy od daty odbioru częściowego.
§3
Budowa przyłącza będzie zrealizowana przez osobę lub podmiot posiadający odpowiednie
kwalifikacje.
...................................................................
Podpis osób składających oświadczenie
Uwaga!
1. Niniejsze oświadczenie jest warunkiem zawarcia pomiędzy osobami składającymi
oświadczenie a Wałbrzyskim Związkiem Wodociągów i Kanalizacji / lub
Wałbrzyskim Przedsiębiorstwem Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. umowy o
zaopatrzenie w wodę/odbiór ścieków*
2. Rozpoczęcie zaopatrzenia w wodę nastąpi z chwilą podpisania umowy, o której
mowa wyżej (pkt 1).
3. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym oświadczeniu mają zastosowanie
przepisy ustawy Kodeks cywilny oraz Regulamin dostarczania wody i
odprowadzania ścieków na terenie Wałbrzyskiego Związku Wodociągów i
Kanalizacji/na terenie gminy Mieroszów/ na terenie gminy Marciszów)*.
…………………………………………….
Akceptacja ze strony WPWiK Sp. z o.o.
* niepotrzebne skreślić
2/2