Część A: wypełnia laboratorium

……………........................................dnia....................................
(miejscowość)
ZLECAJĄCY
(nazwa jednostki i adres lub nazwisko i imię)
..............................................
pieczątka zlecającego
W O JS K O W Y O Ś R O D E K M E D Y C Y N Y P R E W E N C Y J N E J
LABORATORIUM MIKROBIOLOGICZNE
im. płk. lek. Mikołaja Zygmunta Kwaśniewskiego
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki, ul. Leśna 4D
nr tel. 261 86 31 96, nr fax: 261 86 31 64
- MODLIN
ZLECENIE BADANIA W KIERUNKU WYKRYWANIA NOSICIELSTWA PAŁECZKAMI SALMONELLA, SHIGELLA
Część A: wypełnia laboratorium
ZLECENIE BADANIA NR ................................ /
1,2,3
Data i godzina przyjęcia próbki do laboratorium: ....................................................................................................................................
Uwagi dotyczące próby:............................................................................................................................................................................
Osoba przyjmująca próby:...................................................................................................................................................................... ...
Część B: wypełnia zlecający
1. Dane pacjenta ***
Imię i nazwisko badanego..................................................................................................................
Data urodzenia............................................................................................................... Płeć* K/ M
lub nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość (przy braku PESEL)
PESEL
………………………………………….. Tel. kontaktowy ...................................................................................................................
Adres zamieszkania: ul. ........................................................................................... nr domu.......................... nr lokalu.......................
kod
miejscowość.........................................................................................................................................
2. Dane o miejscu odbywania służby/dane jednostki zlecającej
miejscowość..........................................................................
Jednostka wojskowa.......................... kod
ul. ............................................................................................................................. nr domu........................... nr lokalu…………....
tel. kontaktowy ………………………………………………………….
pełniona funkcja......................................................................................... nr karty sanitarnej...............................................................
4. Materiał

Rodzaj materiału.:.....................................................................................................................................................................

Daty i godziny pobrania próbek: 1) ......................................... 2) ……………………………. 3) …………………………

Tryb wykonania badania* : pilne/zwykłe

Istotne kliniczne dane ( rozpoznanie, występujące czynniki ryzyka zakażenia, antybiotykoterapia itp.).........................................................
……………………………………………………………………………………………………….……………………….
5. Przekazanie sprawozdania z badań * : faksem** /pocztą/odbiór osobisty

Numer faksu (jeśli dotyczy) ……………………………………….………………………………………………………...

Adres przesłania wyniku (jeśli dotyczy) …………………………….………...............................................................................

Dane osoby upoważnionej do odbioru wyniku (jeśli dotyczy) ……………………………………..............................................
.................................................................
Lekarz zlecajacy
(pieczątka i podpis)

* niepotrzebne skreślić

** wyniki mogą byc przesłane faksem tylko wtedy, gdy zlecający prześle każdorazowo imienne zobowiazanie do ochrony przetwarzanych informacji

*** Zgodnie z Ustawą z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakazen i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. Nr 234, poz. 1570) i Rozporzadzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2009 zmieniajacym rozporzadzenie w sprawie
standardów jakosci dla medycznch laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznch (Dz. U. Nr 22, poz. 128).
Formularz F4/PO-14
Wydanie z dnia 19.07.2016 r.
Strona …/2
Warunki umowy:
1. Zleceniobiorca zobowiazuje się do zachowania poufnosci w całym zakresie badania.
2. Zleceniobiorca zapewnia możliwość uczestniczenia przedstawiciela Zleceniodawcy przy wykonaniu badań, z zachowaniem
poufności badań wykonywanych dla innych klientów.
3.Zleceniodawca zgadza się na przetwarzanie swoich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zlecenia zgodnie z
art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. O ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101, poz. 926)
4. Zleceniodawca ma prawo do złożenia skargi w ciagu 14 dni od daty otrzymania sprawozdania w formie pisemnej
5. Zleceniobiorca zapewnia utrzymanie kontaktu z klientem przez czas realizacji badań oraz o informowaniu o odstepstwach w
realizacji badań
6. Zleceniobiorca oczekuje od klienta informacji zwrotnych
7. Metoda badań wynika z obowiązujacych przepisów prawnych
8. Zleceniobiorca w sprawozdaniu z badań nie interpretuje wyników badań
9. Wyniki badań moga być użyte do celów statystycznych (obowiazująca sprawozdawczość)
……………………........................................
PODPIS ZLECENIODAWCY
(pieczątka)