prof. Chojnowski_Wspolczesne leczenie chorych na ITP
advertisement
Współczesne leczenie chorych na ITP Krzysztof Chojnowski Klinika Hematologii UM w Łodzi Warszawa, 27 listopada 2009 r. Dlaczego wybór postępowania u chorych na ITP może być trudny? • Choroba heterogenna, pod względem patogenezy, objawów klinicznych, odpowiedzi na leczenie • Mało badań randomizowanych Dlaczego postępowanie w ITP jest często niewłaściwe? • Choroba stosunkowo rzadka • Małe doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu ITP lekarzy pierwszego kontaktu, internistów, pediatrów, ginekologów • Brak dostępnych w polskim piśmiennictwie medycznym standardów postępowania Jaki jest cel leczenia chorych na ITP? • Ochrona pacjenta przed niebezpiecznym krwawieniem Cel leczenia ITP • Utrzymywanie „bezpiecznej” liczby płytek przy możliwie najmniejszej toksyczności leczenia Od czego zależy postępowanie w ITP? • • • • • • Liczba płytek Objawy skazy krwotocznej Choroby współistniejące Tryb życia i preferencje pacjenta Wiek Ciąża I-sza linia leczenia (osoby dorosłe) • Prednizon: 0.5-2 mg/kg/d do wzrostu liczby płytek ≥30-50 G/l • Deksametazon: 40 mg/d przez 4 dni (1 – 4 cykle co 14 dni) • Metylprednizolon: 30 mg/kg/d przez 7 dni I-sza linia leczenia • IVIg 0.4 g/kg/d przez 5 dni lub 1g/kg/d przez 1-2 dni • IV anty-D 50-75µg/kg I-sza linia leczenia odsetek odpowiedzi • Odpowiedź początkowa:70% - 95% • Odpowiedź długotrwała: <10% - 80% I-sza linia leczenia czas do odpowiedzi • • • • IVIg 2-4 dni IV anty-D 4-5 dni MP 4.7 dni Prednizon 8.4 dni Działania niepożądane kortykosteroidów • Zależą od dawki i czasu stosowania • Ingerencja w gospodarkę białkową, węglowodanową, tłuszczową, wodnoelektrolitową • Immunosupresja • Niewydolność nadnerczy • Osteoporoza • Wrzody żołądka i dwunastnicy • Zaćma • Psychozy II-ga linia leczenia • Azatiopryna 1-2 mg/kg • Cyklosporyna A 2.5-3 mg/kg • Cyklofosfamid 1-2 mg/kg przez 16 tyg. p.o.lub 0.3-1 g/m3 1-3 dawka co 2-4 tyg. iv • Danazol 2-4x200 mg/d • Dapson 75-100 mg • Mykofenolat mofetilu 1 g 2xdziennie 3-4 tyg. • Rytuksymab 375 mg/m2 co tydzień x 4 • Agoniści TPO-R: eltrombopag 25-75 mg/d; romiplostym 110 µg/kg sc • Winkrystyna/winblastyna: 1-2mg/tydzień(6mg);10 mg/tydzień (30mg) • Splenektomia II-ga linia leczenia czas do odpowiedzi • • • • • • • • Splenektomia 1-24 dni Rytuksymab 1-8 tyg. Cyklofosfamid 1-16 tyg. Dapson 3 tyg. Cyklosporyna 3-4 tyg. Mykofenolat mofetilu 4-6 tyg. Azatiopryna 3-6 m Danazol 3-6 m II-ga linia leczenia odsetek odpowiedzi wczesnych i długotrwałych • • • • • • • • Splenektomia 80% Rytuksymab 60% Cyklofosfamid 24-85% Dapson <50% Cyklosporyna ~50-80% Mykofenolat mofetilu <75% Azatiopryna 66% Danazol 67% 66% 15-20% <50% <66% 50% bd 25% 46% Leczenie opornej ITP • Agoniści TPO-R: eltrombopag 25-75 mg/d; romiplostym 1-10 µg/kg sc • Campath-1H • Skojarzona chemioterapia (cyklofosfamid+prednizon+winkrystyna+ azatiopryna lub etopozyd) • Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych Leczenie objawowe • Leki antyfibrynolityczne Kwas traneksamowy EACA • Wewnątrzmaciczne lub doustne środki antykoncepcyjne Leczenie ratunkowe • IVIg 1g/kg/d przez 1-2 dni lub IV anty-D 50-75µg/kg • Metylprednizolon 1 g/d przez 3 dni • KKP Leczenie ITP w ciąży • Prednizon dawka początkowa 10-20 mg/d • IVIg • IV anty-D II-linia • MP+IVIg lub azatiopryna • Splenektomia (II trymestr) ITP u dzieci - leczenie I-szej linii Zalecane leczenie Średni procent odpowiedzi Średni czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji anty-D 50 anty50-75 75µ µg/kg 50 50--77% ≥50% w ciągu 24h Bóle głowy, gorączka, dreszcze, hemoliza, niewydolność nerek u 33% nawrót po 2-6 tygodniach IVIg 0,80,8-1 g/kg (1 dawka) >80% 1-2 dni Bóle głowy, gorączka U 33% nawrót po 2-6 tygodniach Prednizon 11 -2 mg/kg (do 14 dni); 4 mg/kg przez 33-4 dni ≤75% 2-7 dni Gastritis, wahania nastroju, zwiększenie wagi Brak danych Leczenie przetrwałej i przewlekłej ITP u dzieci Zalecane leczenie procent odpowie dzi czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji Dexametazon 28 mg/m2 80% 3 dni Bezsenność, zmiany zachowania, nadciśnienie, zap. żołądka, zaćma, zapalenie płuc, męcenia, bóle Krótkotrwałe odpowiedzi jeśli cykle nie są powtarzane HDMP 30 mg/kg/d przez 3 dni + 20 mg/kg/d przez 4 dnir 60 60--100% 2-7 dni Podobne do prednizonu o większym nasileniu U 33% nawrót po 226 tygodniach do kilku tygodni Choroba posurowicza, artralgia, gorączka, świąd, pokrzywka, 63% CR 44-30 miesięcy Rituximab 100 mg 31 31--79% lub 375 mg/m2/tydzień prze 4 tygodnie Leczenie przetrwałej i przewlekłej ITP u dzieci cd. Zalecane leczenie procent odpowie dzi czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji Monoterapia lub leczenie skojarzone: cyklosporyna, azatiopryna, prednizon, IVIg, anty--D, anty winkrystyna, danazol ok. 70% dni do miesięcy W zależności od stosowanych leków Duże różnice indywidualne Splenektomia 60 60--70%% 24 h Powikłania po splenektomii łącznie z sepsą 80% dzieci, które odpowiedziały na splenektomię ma remisję utrzymującą się>4 lat
