Leczenie przeciwpłytkowe i antykoagulacja u chorych poddawanych

Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
u chorych poddawanych zabiegom
elektrofizjologicznym
Lek. med. Jarosław Blicharz,
Oddział Kardiologii, Szpital Wojewódzki im. Św. Łukasza SP ZOZ w Tarnowie
Opracowano na podstawie dokumentu
wydanego przez EHRA/HRS/APHRS
2
Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych
leczonych VKA poddawanych zabiegom implantacji CIED
3
Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe a implantacja
CIED
Ryzyko powikłań krwotocznych
Bez leczenia
Przerwanie
antykoagulacji
Kontynuacja
antykoagulacji
Pojedyncze
leczenie
p/płytkowe
Podwójne
leczenie
p/płytkowe
Leczenie
pomostowe
heparyną
4
Leczenie przeciwzakrzepowe a implantacja
CIED
Klasyczna antykoagulacja VKA (antagonista
wit.
U chorych z AF rekomenduje
się K)
wykonanie zabiegu w trakcie
leczenia VKA jeżeli:
1. AF nie zastawkowe i CHA2DS2-Vasc ≥ 3
2. CHA2DS2-Vasc = 2 z powodu udaru/TIA w ciągu ostatnich 3
miesięcy
3. Z planowaną kardiowersją/testem ICD w trakcie zabiegu
4. AF w przebiegu choroby reumatycznej
5
Leczenie przeciwzakrzepowe a implantacja
CIED
Klasyczna antykoagulacja
U chorych ze sztuczną zastawką rekomenduje się wykonanie
zabiegu w trakcie leczenia VKA , jeżeli jest to:
1. Sztuczna zastawka mitralna
2. Zastawka kulkowa lub dyskowa
3. Sztuczna zastawka dwupłatkowa i AF
z CHA2DS2-Vasc ≥ 2
6
Leczenie przeciwzakrzepowe a implantacja
CIED
Klasyczna antykoagulacja
U poniższych chorych rekomenduje się wykonanie zabiegu w
trakcie leczenia VKA :
1. Z istotną trombofilią
2. Przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy epizod zakrzepicy
żylnej
7
Leczenie przeciwzakrzepowe a implantacja
CIED
Klasyczna antykoagulacja - postępowanie
1. Sprawdź INR 3-4 dni przed planowanym zabiegiem (ew.
modyfikacja dawki)
2. INR w dniu zabiegu powinno być poniżej ULN zakresu
terapeutycznego (zwykle ≤3, ≤3,5 dla niektórych
pacjentów)
3. Jeżeli roczne ryzyko zakrzepowe jest <5% albo wykonać
zabieg bez odstawiania VKA, lub przerwać VKA 3-4 dni
przed zabiegiem, terapia pomostowa heparyną nie jest
rekomendowana
4. Przerwanie VKA i leczenie pomostowe heparyną lub LMWH
powinno być unikane
8
Leczenie przeciwzakrzepowe a implantacja
CIED
Nowe doustne antykoagulanty (NOAC)
1. NOAC powinny być prawdopodobnie czasowo przerwane na
czas zabiegu*
2. Czas przerwy powinien być oparty na charakterystyce leku
3. Pierwsza dawka NOAC po zabiegu powinna być podana ≥ 2448h po zabiegu.
4. Czas ponownego włączenia leku powinien być oparty na
indywidualnej ocenie ryzyka udaru i wystąpienia krwiaka
loży
*
Aktualnie brak wystarczających danych, badania w toku prawdopodobnie
zmienią zalecenie na analogiczne jak dla VKA
9
Leczenie przeciwpłytkowe a implantacja CIED
1. U chorych na pojedynczej terapii przeciwpłytkowej (SAPT)
(aspiryna lub klopidogrel) z powodu wtórnej prewencji
rekomenduje się stosowanie aspiryny w trakcie
implantacji.
2. U chorych z podwójną terapią przeciwpłytkową (DAPT)
rekomenduje się odłożenie zabiegu planowej implantacji
do czasu gdy DAPT nie jest dalej potrzebna.
10
Leczenie przeciwpłytkowe a implantacja CIED
3. U chorych w trakcie DAPT (aspiryna + klopidogrel lub
inny lek działający na receptor P2Y12) wymagających
implantacji w ciągu 4 tygodni od wszczepienia BMS lub 6
miesięcy od wszczepienia DES ( w ciągu 3
miesięcy dla
nowych generacji DES) rekomenduje się stosowanie obu leków
przeciwpłytkowych.
4. U chorych w trakcie DAPT po przebytym ACS po upływie
4 tygodni od wszczepienia BMS lub 6 miesięcy od
wszczepienia DES (3 miesięcy dla nowych generacji DES)
należy rozważyć wstrzymanie inhibitora P2Y12 na
5-7 dni
przed zabiegiem i rozważenie możliwie szybkiego włączenie
inhibitora P2Y12 po zabiegu.
11