wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów

Elbląg, dnia……………………..………….
……………………………………………….…….
(Imię, nazwisko posiadacza/właściciela /nazwa firmy)
w przypadku współwłasności z wnioskiem
występują wszyscy współwłaściciele
nieruchomości
……………………………………………………..
(adres zamieszkania, siedziba)
……………………………………………………..
(poczta)
Tel.……….………………………………………..
Regon……………………………………………...
URZĄD MIEJSKI W ELBLĄGU
WYDZIAŁ GOSPODARKI KOMUNALNEJ
I OCHRONY ŚRODOWISKA
UL. ŁĄCZNOŚCI 1
82-300 ELBLĄG
Wniosek
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew /krzewów
/na podstawie art. 83 ust. 1, 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody /Dz. U. z 2009 r. Nr 151,
poz. 1220 ze zm./
Zwracam się o wydanie zezwolenia na usunięcie łącznie……….. szt. drzew oraz…….........m2
krzewów.
1. Lokalizacja nieruchomości, na której rośnie wnioskowana do usunięcia zieleń:
…………………………………………………………………………………………………………....
/adres/
numer działki………………………………
obręb…………………………………………...
/nieruchomość oznaczona w ewidencji gruntów – podać nr działki i obręb/
2. Tytuł prawny władania ww. nieruchomością:
……………………………………………………………………………………………………….
/podać jaki: odpis z księgi wieczystej, wypis i wyrys z ewidencji gruntu, akt notarialny zakupu nieruchomości,
decyzja o nabyciu spadku, akt notarialny darowizny, decyzja o przekazaniu nieruchomości w trwały zarząd,
umowa dzierżawy, inne/
Do wniosku należy dołączyć kserokopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny władania ww.
nieruchomością. /zał. nr 1/
Jeżeli posiadacz nie jest właścicielem, do wniosku należy dołączyć jego pisemną zgodę na usunięcie
wnioskowanej zieleni /zał. nr 2/
3. Gatunki zieleni wnioskowanej do usunięcia:
/należy wymienić wszystkie drzewa / krzewy przeznaczone do usunięcia, zgodnie z numeracją na szkicu
inwentaryzacyjnym, podając gatunek i obwód w cm osobno każdego drzewa, zmierzony na wys. 130 cm
od podstawy pnia lub gatunek i powierzchnię zajmowaną przez krzewy w m2.
Jeżeli drzewo na wys. 130 cm od podstawy pnia ma kilka pni, należy podać obwód każdego pnia osobno/.
Lp.
Nazwa gatunkowa drzewa/krzewu/
Ilość drzew – szt.
/m2krzewów/
Obwód pnia
mierzony na
wysokości 1,30 m
1.
2.
3.
4.
5.
4. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie wnioskowana do usunięcia zieleń:
Przeznaczenie nieruchomości
Działka budowlana
Użytki rolne
Nieużytki
Pas drogi publicznej
Teren zielony (park, zieleniec itp.)
Inne…………………………………………
Zaznaczyć odpowiednie [x]
5. Przyczyna usunięcia ww. zieleni:………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Termin usunięcia zieleni…………………………………………………………………………...
/określić miesiąc-rok - do kiedy będzie usunięta zieleń/
7. Informacja o planowanym sposobie odtworzenia zieleni w miejsce usuwanej.................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Załączniki:
1. kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny władania ww. nieruchomością;
2. pisemna zgoda właściciela nieruchomości na usunięcie zieleni, jeżeli wnioskodawca nie jest jej właścicielem;
3. rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości;
4. w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości - pełnomocnictwo imienne upoważniające
do zaciągania zobowiązań finansowych – 17 zł opłata skarbowa /do wniosku należy dołączyć oryginał dowodu
wpłaty opłaty/;
5. w przypadku gdy wnioskodawcą jest osoba prawna – aktualny odpis z właściwego rejestru, jeśli odrębne
przepisy wymagają wpisu do rejestru;
6. w przypadku inwestycji:
- kserokopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę
- kserokopia aktualnej mapy zasadniczej projektu zagospodarowania działki wraz z zaznaczeniem zieleni
do usunięcia.
Należy potwierdzić zgodność wszystkich przedłożonych kserokopii dokumentów z oryginałami.
………………………...………………………………………………………………
/podpis i pieczęć posiadacza/właściciela nieruchomości/ *
* w przypadku współwłasności- podpisy wszystkich współwłaścicieli nieruchomości