głoszenie usunięcia drzew i krzewów stanowiących

Police, dnia ..................................... r.
...................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
....................................................................
(adres)
.....................................................................
(telefon)
Urząd Miejski
w Policach
Zgłoszenie usunięcia drzew/krzewów
stanowiących złomy lub wywroty
Zgłaszam do usunięcia drzewa/krzewy* stanowiące złomy/wywroty* znajdujące się na
nieruchomości / nr działki/ …………………,położonej w miejscowości ……………………………………… .
Gatunek i liczba drzew przewidzianych do usunięcia: …...................................................... .
Gatunek i powierzchnia w m² krzewów przewidzianych do usunięcia: ................................. .
Przyczyna złamania/wywrócenia*się drzew/krzewów*:……………………………………………………….. .
Termin usunięcia: ………………………………………………………………………………………………………………… .
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz.U. 2015 poz. 2135 ze zm.) informuję, że administratorem Pani/Pana
danych osobowych jest Burmistrz Polic z siedzibą w Policach (72-010), ul. Stefana Batorego 3.
Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań ustawowych. Dane nie będą
udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Każdej
osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie
danych osobowych jest niezbędne do realizacji zadań realizowanych przez Urząd Miejski
w Policach.
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne
Złom: drzewo, którego pień uległ złamaniu, lub krzew , którego pędy uległy złamaniu w wyniku działania czynników naturalnych (w tym
drzewa i krzewy ścięte przez bobry), wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej.
Wywrot: drzewo lub krzew wywrócone w wyniku działania czynników naturalnych, wypadku lub katastrofy w ruchu lądowym, wodnym
lub powietrznym, lub katastrofy budowlanej.