Nr karty Data rejestracji - Adam Nowak

Nr karty
Data rejestracji:
KARTA STOMATOLOGICZNA
DANE OSOBOWE:
IMIĘ
NAZWISKO
PESEL
DATA URODZENIA
ULICA
KOD POCZTOWY, MIASTO
TEL. KOMORKOWY
Telefon
e-mail
CHOROBY ( właściwe zakreślić )
CHOROBY SERCA
TAK/NIE
UKŁAD ODDECHOWY TAK/NIE
UCZULENIA TAK/NIE
NADCISNIENIE TAK/NIE
CUKRZYCA TAK /NIE
CIĄZA
TAK/NIE
CHOROBY TARCZYCY TAK/NIE
EPILEPSJA TAK/NIE
SKAZA KRWOTOCZNA TAK /NIE
ŻÓŁTACZKA A/B/C
TAK/NIE
GRUŻLICA
TAK/NIE
AIDS
TAK/NIE
CHOROBY PRZEWLEKLE
TAK /NIE
PRZYJMOWANE LEKI :
OSTATNI POBYT W SZPITALU:
OPERARCJE :
ZABIEGI ( tatuaż, zabieg kosmetyczny, kolczykowanie , brak ) PODKREŚLIĆ
PALACZ TAK/NIE
INFORMACJA.
Wyrażam zgodę na leczenie stomatologiczne w tutejszym Gabinecie Stomatologicznym tj. ( zachowawcze,
chirurgiczne,endodontyczne, protetyczne, znieczulenie, RTG) . Wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych
osobowych w celach medycznych przez Prywatny Gabinet Stomatologiczny Nowak Adam z siedzibą na Zeromskiego 91,
58-Wałbrzych, a w szczególności na otrzymywanie informacji związanych procesem leczenia (tel, @-meil, poczta) przez
Prywatny Gabinet Stomatologiczny Nowak Adam . Jednocześnie Prywatny Gabinet stomatologiczny Nowak Adam
informuje, ze zgodnie z art.24 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronę danych osobowych, każdemu
użytkownikowi przysługuje prawo dostępu do tresci danych oraz ich poprawiania.
Oświadczam, że podane przez mnie powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym . O
wszelkich zmianach w moim stanie zdrowia, szczególnie mogących mieć wpływ na przebieg leczenia
stomatologicznego, zobowiązuje się niezwłocznie poinformować lekarza prowadzącego .
Miejscowość i data:
Podpis pacjenta