OZNACZENIA OCENIAJ*CE GOSPODARK* W*GLOWODANOW*
advertisement
OZNACZENIA OCENIAJĄCE GOSPODARKĘ WĘGLOWODANOWĄ Anna Strug III rok OAM GLUKOZA – metody oznaczania Pomiar st. glukozy we krwi: metoda enzymatyczna (metoda referencyjna) metody paskowe (stick methods) Pomiar st. glukozy w moczu: testy paskowe do analizy chemicznej moczu GLUKOZA – pomiar st. we krwi podstawowy test służący do rozpoznania cukrzycy laboratoryjne metody oznaczania stężenia glukozy w osoczu są obecnie całkowicie zautomatyzowane stosowany materiał biologiczny – krew pełna, osocze, surowica (polecane jest oznaczanie st. glukozy w osoczu!!!) krew dla oznaczenia st. glukozy powinna być pobierana do probówek zawierających fluorek sodu lub jodooctan litu, które inaktywują enzymy glikolizy (w przypadku braku takich probówek, próbki krwi pacjenta należy przesłać natychmiast do laboratorium w celu odwirowania i oddzielenia surowicy w ciągu 30 min. od chwili pobrania krwi) GLUKOZA – pomiar st. we krwi Metoda enzymatyczna: 1. Metoda z heksokinazą glukoza + ATP glukozo-6-fosforan + ADP glukozo-6-fosforan + NADP+ (lub NAD+) 6-fosfoglukonian + NADPH (lub NADH) + H+ 2. Metoda z oksydazą glukozy glukoza + 2H2O + O2 kwas glukonowy + 2H2O2 o-dwuanizidina (bezbarwna) + H2O2 utleniona o-dianizydyna (barwna) + H2O GLUKOZA – glikemia na czczo pomiar powinno się wykonać po 8-14 godz. wstrzymaniu się od przyjmowania pokarmów (badanie wykonywane rano u pacjenta, który przez noc nie przyjmował żadnych pokarmów) do oznaczeń należy pobierać krew żylną (krew kapilarna ma ok. 10% więcej glukozy niż krew żylna) GLUKOZA – glikemia na czczo badanie niezbędnie wymagane dla rozpoznania cukrzycy prawidłowe st. glukozy na czczo w osoczu krwi wynosi 3,4-5,5 mmol/l (60-99 mg/dl) wartości graniczne mierzone w osoczu krwi żylnej wynoszą 5,5-6 mmol/l nieprawidłowa glikemia na czczo jest rozpoznawana przy st. glukozy mierzonej w osoczu krwi żylnej, a także kapilarnej wynoszącym >6,0 mmol/l CUKRZYCA jest rozpoznawana, gdy podczas dwóch pomiarów wartości glikemii na czczo mierzonej w osoczu krwi żylnej st. glukozy ≥ 7,0 mmol/l GLUKOZA – przygodne stężenie glukozy badanie wykonywane w stanach nagłych jedno z częstych oznaczeń w badaniach przesiewowych i w monitorowaniu cukrzycy w przychodniach oznaczenie wykonywane jest w dowolnej porze dnia, w 2 godz. po posiłku w ww. warunkach st. glukozy w osoczu krwi żylnej u osób zdrowych nie powinno przekraczać 7,8 mmol/l wartości równe lub wyższe niż 11,1 mmol/l wskazują na CUKRZYCĘ GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) próba czynnościowa rozstrzygająca o obecności cukrzycy Wskazania do przeprowadzenia testu: cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo wartości glikemii na czczo 5,6-6,9 mmol/l glikozuria diagnostyka cukrzycy ciążowej Przeciwwskazania do wykonania testu: rozpoznana wcześniej cukrzyca choroby przewodu pokarmowego, które mogą utrudniać przeprowadzenie testu (np. zespół upośledzonego wchłaniania, stan po resekcji żołądka) „stany ostre”, chory nieprzytomny GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) Przygotowanie do badania: pacjent nie powinien być hospitalizowany, po ciężkiej chorobie, wysiłku fiz. (sytuacje te związane są ze zwiększonym działaniem hormonów hiperglikemizujących, co wpływa na tolerancję glukozy) pacjent powinien wstrzymać się 8-14 godz. od przyjmowania posiłków (dozwolone są niewielkie ilości wody mineralnej) przed przeprowadzeniem testu nie należy w ciągu co najmniej 72 godz. zmieniać diety należy ustalić czy pacjent nie zażywa leków o działaniu hiperglikemizującym (kortykosteroidy, tiazydowe leki moczopędne, β-blokery) GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) Wykonanie próby: 1. Należy pobrać krew żylną na czczo (czas 0), a następnie podać do wypicia w ciągu 3-5 min. 75 g glukozy rozpuszczonej w 300 ml ciepłej wody (dzieci 1,75 g na kg masy ciała). 2. Badany podczas testu powinien pozostać w pozycji siedzącej. 3. Po 2 godz. należy pobrać krew (zwykle żylną) i przesłać ją do laboratorium w celu oznaczenia poziomu glikemii. 4. Do prawidłowej diagnozy (insulinooporność) celowe jest równoległe (co 15-30 min.) oznaczanie st. insuliny we krwi. GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) Interpretacja wyników OGTT Glukoza [mmol/l] Upośledzona tolerancja glukozy (UTG) na czczo po 2 godz. testu 5,6-6,9 7,8-11,0 Cukrzyca na czczo po 2 godz. testu >7,0 ≥11,1 GLUKOZA – Doustny Test Tolerancji Glukozy (OGTT) Wady: słaba powtarzalność czasochłonny wymaga przygotowania pacjenta brak standaryzacji ilości glukozy konieczność kilku pobrań krwi ALE: OGTT jest lepszym oznaczeniem niż pomiar glukozy na czczo, ponieważ nieprawidłowe uwalnianie insuliny w odp. na glukozę pojawia się wcześniej w cukrzycy typu I niż podwyższone st. glukozy na czczo (szybsza diagnoza) GLUKOZA – dobowy profil glikemii pozwala ocenić okresy występowania hiperlub hipoglikemii w ciągu dnia w codziennych warunkach życia pacjenta, z uwzględnieniem nawyków pacjentów poddanych terapii wykonuje się go w celu stwierdzenia skuteczności leczenia i dokonania ewentualnej korekty terapii (przeprowadza się go obligatoryjnie u pacjentów z cukrzycą typu 1, w cukrzycy typu 2 st. glukozy jest zwykle bardziej stabilne) GLUKOZA – dobowy profil glikemii Wykonanie testu: Pełny dobowy profil glikemii obejmuje oznaczenia: rano na czczo przed każdym głównym posiłkiem 2 godz. po każdym głównym posiłku przed snem o godz. 24:00 w godz. 2:00-4:00 (w nocy poziom glikemii jest uwarunkowany uwalnianiem insuliny pod wpływem WKT, które z kolei uwalniane są z tkanki tłuszczowej przez aktywowaną hormonem wzrostu hormonozależną lipazę tkanki tłuszczowej) GLUKOZA – dobowy profil glikemii Interpretacja wyników: Zalecane wartości glikemii w osoczu żylnym w samokontroli u chorych na cukrzycę: na czczo 70-110 mg/dl po posiłku 70-100 mg/dl 2 godz. po posiłku ≤135 mg/dl Chorzy leczeni insuliną powinni dokonywać oznaczenia pełnego profilu glikemii przynajmniej raz w tygodniu. Chorzy z cukrzycą typu 2 nieleczeni insuliną powinni wykonywać pełny profil dobowy glikemii przynajmniej raz w miesiącu. GLUKOZA – pomiar st. we krwi Metody paskowe (stick methods): wspólną cechą tych metod jest to, że krople krwi żylnej lub kapilarnej nakłada się na odpowiedni pasek papieru, który w kontakcie z krwią zmienia swoje właściwości (kolor, przewodnictwo elektryczne) są powszechnie stosowane w ambulatoriach dla diagnozowania stanów nagłych oraz dla kontrolowania glikemii w domu, bezpośrednio przez chorego na cukrzycę zasada pomiaru st. glukozy opiera się na ogół na wykorzystaniu swoistej reakcji enzymatycznej – różne typy papierowych pasków nasączone chromogenem posiadają aktywność enzymatyczną oksydazy glukozy i peroksydazy stopień zmiany intensywności powstającego zabarwienia zależny jest od ilości glukozy w próbce krwi nałożonej na papierek obecnie dostępne typy pasków (Glucostix, Chemstrip bG,) pozwalają na wiarygodny pomiar glukozy w szerokim zakresie st. odczyt st. glukozy odbywa się poprzez wizualne porównanie uzyskanego zabarwienia na pasku papieru ze wzorcem dostarczonym przez producenta lub przy pomocy przenośnego reflektometru zaopatrzonego w licznik cyfrowy (glukometr) paski powinny być przechowywane w ściśle zamkniętych pojemnikach i otwierane jedynie w czasie użycia niewłaściwe przechowywanie pasków, ekspozycja na światło, wilgoć, podwyższoną temp. mogą wpływać na uzyskiwane wyniki GLUKOZA – pomiar st. we krwi GLUKOZA – pomiar st. w moczu oznaczanie obecności glukozy w moczu jest testem o niewielkim znaczeniu w monitorowaniu cukrzycy, ze względu na fakt, że stosowane paski bardzo często mogą dawać wyniki zafałszowane glukozuria w ponad 90% przypadków odzwierciedla hiperglikemię, jednak należy zawsze rozważyć obecność innych przyczyn, które mogą prowadzić do pojawienia się glukozy w moczu (np. glukozuria nerkowa wynikająca z niskiego progu nerkowego glukozy) glukozuria jest odzwierciedleniem średniego st. glukozy we krwi w czasie tworzenia moczu, natomiast nie obrazuje st. glukozy w momencie wykonywania testu nie pozwala wykryć hipoglikemii GLUKOZA – pomiar st. w moczu oznaczenie glukozy w moczu nie powinno opierać się na niespecyficznej reakcji wykrywania cukrów (np. Clinitest) z uwagi na możliwość uzyskania fałszywie pozytywnych wyników w przypadku obecności w moczu innych heksoz (laktoza, galaktoza) preferowane są szybkie i specyficzne metody wykrywania glukozy w moczu takie jak: Glucostix i Diastix (paski papieru impregnowane barwnikiem, które wykorzystują enzymatyczną reakcję wykrywania glukozy) liczne interferencje (czynniki redukujące. ciała ketonowe, pH<5 ↓ wynik; środki utleniające ↑ wynik) testu nie wolno przeprowadzać biorąc do oznaczenia mocz przechowywany w lodówce znacznie odwodnieni pacjenci z cukrzycą mogą wykazywać nieznaczną glukozurię lub nawet brak glukozurii z powodu obniżenia filtracji klębkowej GLUKOZA – pomiar st. w moczu NIE TAK HbA1c główna frakcja Hb glikowanej, która stanowi podstawowy retrospektywny wskaźnik glikemii stosowany w monitorowaniu leczenia cukrzycy • powstaje w wyniku reakcji N-końcowej waliny łańcucha β Hb z glukozą tworząc aldiminę, która w wyniku rearanżacji Amadoriego daje stabilną ketominę HbA1c (ta reakcja pojawia się również w innych miejscach cząsteczki Hb, tworząc inne formy glikohemoglobin) • stanowi ok. 60% całkowitej hemoglobiny glikowanej • tworzy się w ilościach zależnych od całkowitej Hb (wynik podajemy w % jako stosunek HbA1c/całkowitej Hb) HbA1c - oznaczanie w pełnej krwi żylnej lub włośniczkowej (w otrzymanym z nich hemolizacie) krew żylną najczęściej pobiera się na EDTA, o ile producent odczynników nie zaleca innego antykoagulantu, natomiast krew włośniczkową pobiera się zwykle do probówek zawierających odczynnik hemolizujący i w tej postaci dostarczana jest ona do laboratorium próbki krwi mogą być przechowywane do tyg. w temp. 40C (dłuższe przechowywanie wymaga zamrożenia próbek w temp. -700C lub niższej) HbA1c – metody oznaczania 1. Metody w oparciu o różnice w ładunku. chromatografia jonowymienna (wykorzystanie kationowych żywic jonowymiennych, związanie wolnych gr. aminowych z cząst. glukozy powoduje, że glikohemoglobina ma w środowisku kolumny chromatograficznej mniejszy ładunek ujemny od HbA0) elektroforeza ogniskowanie izoelektryczne (interferencje pochodzące od innych glikohemoglobin lub ich wariantów. niska swoistość, problemy z bardzo dużym st. HbA0) HPLC – metoda referencyjna (interferencje od karbamylowanej Hb – produkt analogicznej reakcji Hb z mocznikiem) HbA1c – metody oznaczania 2. Metody w oparciu o różnice strukturalne chromatografia powinowactwa immunochemia HbA1c – chromatografia powinowactwa wykorzystuje się pochodną kw. borowego związaną z podłożem wypełniającym kolumnę reagujące z nią cząsteczki glikohemoglobiny zostają związane kowalencyjnie przez wytworzenie pierścieniowego połączenia z udziałem atomu boru po przeprowadzeniu dysocjacji połączenia glikohemoglobiny następuje jej elucja i pomiar zawartości w zebranej frakcji metoda ta oznacza całkowitą HbA1, a poziom HbA1c jest oszacowany jako tzw. ekwiwalent HbA1 HbA1c różni się obecnością przyłączonej glukozy do HbA0 na podłożu wiązane są tylko glikohemoglobiny, natomiast nieglikowane formy Hb pozostają niezwiązane wszystkie glikohemoglobiny ulegają związaniu, zatem uzyskujemy zawyżone wyniki dla HbA1c oznaczenie czasochłonne w metodzie tej nie obserwuje się interferencji ze strony labilnej aldiminowej postaci HbA1 oraz odmian hemoglobiny: HbF, HbC i HbS HbA1c - immunochemia wykorzystuje się monoklonalne przeciwciała przeciw oczyszczonej chromatograficznie HbA1c wiążą się one z epitopami obejmującymi Nkońcowe fragmenty łańcucha β HbA1c nie występują problemy z ładunkiem elektrycznym problemem jest brak liniowości krzywej kalibracji i ograniczona stabilność odczynników Hb całkowita musi być mierzona osobnym systemem problem z uzyskaniem akceptowalnej precyzji (poniżej 2%), zwłaszcza w diagnostyce cukrzycy HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycy Ocena wartości HbA1c Ocena Wartość Norma/cukrzyca wyrównana 5,5 – 8% Dobrze wyrównana cukrzyca 8 – 10% Częściowo wyrównana cukrzyca 10 – 12% Niewyrównana cukrzyca 13% Oznaczenia HbA1c u chorych na cukrzycę powinno się wykonywać rutynowo co 3 mies. U pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby i dobrym wyrównaniem metabolicznym oznaczenia można wykonywać co pół roku. HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycy Zalety: pacjent nie musi być na czczo HbA1c jest ściśle powiązana z komplikacjami cukrzycy HbA1c jest szeroko stosowana jako miernik kontroli glikemii u cukrzyków pomiar HbA1c jest obecnie wystandaryzowany, a dokładność pomiaru może być monitorowana zmienność wewnątrzosobnicza HbA1c <2% jest niższa niż dla glukozy wskazuje na przewlekłą hiperglikemię, nie ma na nią wpływu krótkoterminowa zmiana stylu życia HbA1c – narzędzie do diagnostyki i skriningu cukrzycy Wady: ograniczona liczba badań klinicznych wiele czynników zakłócających oznaczenie HbA1c (przewlekła niewydolność nerek, niedokrwistość z niedoboru żelaza, splenomegalia, wysokie stężenie TG, alkohol, obecność HbF - ↑ wynik; niedokrwistości niedobarwliwe, niedokrwistość hemolityczna, utrata krwi, ciąża, nawracające przetaczanie krwi, hemoglobinopatie - ↓ wynik) niewystarczająca precyzja i dokładność wysoki koszt oznaczenia (wyższy niż dla glukozy) ograniczona dostępność w wielu miejscach na świecie ALBUMINA W MOCZU Albumina występująca w osoczu i w moczu jest heterogenna: występują duże (powyżej 5 kDa) i małe fragmenty (500-5000 Da) występują C- i N- końcowe usunięcia jednego lub więcej aa wychwyt kanalikowy jest mediowany receptorem i może mieć wpływ na wzrost modyfikowanych form w osoczu i w moczu formy glikowane występują w większej proporcji w moczu z powodu mniejszego wychwytu kanalikowego wiele ligandów wiązanych przez albuminę ma wysokie st. w moczu, co zmienia strukturę albuminy ALBUMINA W MOCZU – postępowanie przedanalityczne Postępowanie przedanalityczne ma wpływ na występowanie form albuminy w moczu: możliwość pojawienia się degradacji proteolitycznych i chemicznych modyfikacji w kanalikach, pęcherzu i zebranym moczu nie do końca poznany jest wpływ na strukturę i st. albuminy następujących czynników: pH, osmolarność, kontakt z osadem, adsorpcja do naczynia, itp. ALBUMINA W MOCZU – postępowanie przedanalityczne Brak jednoznacznych rekomendacji klinicznych: czas zebrania próbki moczu (wyższe wydalanie albuminy w ciągu dnia) pierwsza poranna próbka, przypadkowa próbka lub 24-h próbka Rekomendacje kliniczne do wprowadzenia: pierwsza poranna próbka moczu ma mniejszą zmienność niż próbka przypadkowa i jest preferowana albumina powinna być mierzona w próbce świeżej (niezamrożonej)!!! ALBUMINA W MOCZU – metody oznaczania Immunoassays – metoda rutynowa pomiar nefelometryczny lub turbidymetryczny polega na ocenie tworzenia przez cząsteczki albuminy kompleksów ze swoistymi przeciwciałami, zwykle monoklonalnymi przebieg reakcji antygen – przeciwciało ocenia się za pomocą różnych technik pomiarowych przeciwciała wychwytujące rozpoznają większość, ale nie wszystkie zmodyfikowane formy albuminy 2. HPLC – metoda nierutynowa 1. ALBUMINA W MOCZU – wczesny wskaźnik rozwoju nefropatii cukrzycowej W historii naturalnej rozwoju nefropatii cukrzycowej istnieje okres wzmożonego wydalania niewielkiej ilości albumin w którym nie daje się wykazać białkomoczu przy pomocy standardowych testów. Jest to zespół objawowy określany mianem mikroalbuminurii. ALBUMINA W MOCZU MIKROALBUMINURIA Termin ten definiuje się jako wydalanie albumin z moczem w ilości 30 – 300 mg/dzień, oznaczane w całonocnej zbiórce moczu (należy podać dokładnie czas zbiórki moczu). Badania przesiewowe można także wykonywać biorąc do oznaczenia próbkę porannie oddanego moczu i określając wydalanie albumin względem ilości wydalanej kreatyniny. Stosunek albuminy do kreatyniny wynoszący 30 – 300 mg/g kreatyniny wskazuje na mikroalbuminurię. Szybkość wydalania albuminy z moczem wskazująca na mikroalbuminurię wynosi 20 – 200 µg/min ALBUMINA W MOCZU – stosunek albuminy do kreatyniny Testy paskowe CLINITEK® Mikroalbumin umożliwiają wykonanie oznaczeń albuminy i kreatyniny w moczu. Analizator automatycznie wylicza wskaźnik albuminowo-kreatyninowy (A:C). Paski CLINITEK® Mikroalbumin są przydatne w badaniach przesiewowych w kierunku mikroalbuminurii u pacjentów z cukrzycą lub nadciśnieniem w celu wykrycia choroby nerek we wczesnym stadium jej rozwoju. ALBUMINA W MOCZU – stosunek albuminy do kreatyniny CIAŁA KETONOWE powstają w organizmie w stanie obniżonej dostępności węglowodanów (głodzenie, alkoholowa kwasica ketonowa, dieta wysokotłuszczowa i ubogowęglowodanowa, odwodnienie – gorączka, wymioty, biegunka) lub obniżonego zużycia węglowodanów (cukrzyca, choroby spichrzowania glikogenu, alkaloza) zaliczamy do nich kw. β-hydroksymasłowy, kw. acetooctowy i ich metabolit – aceton CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz) Testy paskowe (Ketostix, Keto-Diastix): używane do oznaczeń ciał ketonowych zarówno we krwi jak i w moczu zasada metody: reakcja z nitroprusydkiem sodu w środowisku alkalicznym i w obecności glicyny jako kat. reakcji liliowo – fioletowy kompleks barwny pozwalają oznaczyć st. kw. acetooctowego i acetonu, natomiast nie można tą metodą wykryć kw. βhydroksymasłowego, który stanowi ok. 75% wszystkich ciał ketonowych, natomiast w przypadku kwasicy ketonowej jego ilość może sięgać nawet 90% (używając tych testów można niedostatecznie ocenić wielkość ketonemii/ketonurii) szybko ulegają przeterminowaniu od chwili otwarcia pojemników, w których są przechowywane, co stwarza możliwość uzyskania wyników fałszywie ujemnych CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz) Ketostix Keto-Diastix CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz) Testy paskowe stosowane do analizy chemicznej moczu: zasada metody jest taka sama jak w przypadku pasków testowych Ketostix i Keto-Diastix podobnie jak w przypadku ww. pasków testowych nie pozwalają na wykrycie kw. β-hydroksymasłowego CIAŁA KETONOWE – metody oznaczania (krew, mocz) Wady testów paskowych: wyniki fałszywie dodatnie (stosowanie przez pacjenta leków z gr. – SH np. kaptopryl, penicylamina) wyniki fałszywie ujemne (wit. C, przeterminowane paski, duża ilość bakterii w moczu) CIAŁA KETONOWE – diagnostyka cukrzycowej kwasicy ketonowej oznaczenie ciał ketonowych odgrywa istotną rolę w monitorowaniu leczenia cukrzycy typu I u chorych na cukrzycę ciała ketonowe powinno się oznaczyć przy utrzymującej się hiperglikemii >16,7 mmol/l lub przy wystąpieniu objawów kwasicy ketonowej wykrycie metodą paskową przy łóżku chorego braku lub obecności ciał ketonowych rozstrzyga o rodzaju śpiączki i znacznie ułatwia diagnozę DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!
