Wniosek o zawarcie umowy z Zakładem Usług Komunalnych w

Wniosek o zawarcie umowy z Zakładem Usług Komunalnych w Goniądzu na pobór wody
z punktu czerpalnego na Stacji Uzdatniania Wody
.........................................................................................
(miejscowość i data)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
(os. fizyczna: imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer dokumentu tożsamości, pesel,
przedsiębiorstwo: nazwa, adres siedziby, NIP, REGON)
reprezentowanym przez:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(tytuł reprezentacji, imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer dokumentu tożsamości, pesel)
Proszę o zawarcie ze mną umowy w zakresie udostępnienia możliwości poboru wody z punktu
czerpalnego na Stacji Uzdatniania Wody w miejscowości:………………………………………………………….………..
(podać nazwę wszystkich miejscowości w których odbiorca jest zainteresowany poborem wody)
1. Umowa dotyczy poboru wody w średniej ilości m3 w miesiącu:
………………………………………………………………………………………………………………..…………………..………………………
(podać średnią ilość m3 jaka w miesiącu będzie pobierana przez odbiorcę)
2. Pobierana woda będzie wykorzystana do celów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
(podać główne przeznaczenie pobranej wody, np. cele budowlane, nawadnianie zieleni, itp.)
3. Zaznaczyć właściwe
□ jest podłączona do sieci wodociągowej Zakładu Usług Komunalnych w Goniądzu
□ posiada własne ujęcie wody
□ Jestem wykonawcą robót budowlanych ………………………………….……………………………….
(Podać miejsce i rodzaj robót budowlanych)
…………………………………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Zakład Usług Komunalnych w Goniądzu
ul. Kościuszki 21, 19-110 Goniądz
Tel.(85)738-08-46
Oświadczenie głównego właściciela
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedmiotowym wniosku dla
potrzeb niezbędnych do zawarcia wnioskowanej przeze mnie umowy zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm. )
…………………………………………..
……………………….………………………………
( miejscowość, data )
( podpis )
Oświadczenie osoby reprezentującej
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedmiotowym wniosku dla
potrzeb niezbędnych do zawarcia wnioskowanej przeze mnie umowy zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm. )
…………………………………………..
( miejscowość, data )
□
Zaznacz X prawidłową pozycję
Zakład Usług Komunalnych w Goniądzu
ul. Kościuszki 21, 19-110 Goniądz
Tel.(85)738-08-46
……………………….………………………………
( podpis )