Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej – przegląd

Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko
Rozpowszechnienie Helicobacter pylori w jamie ustnej
– przegląd piśmiennictwa
Prevalence of Helicobacter pylori in the oral cavity – a literature review
Katedra Periodontologii, Zakład Patologii Jamy Ustnej
Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Helicobacter pylori jest Gram-ujemną bakterią, która osiedla się w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy powodując jej
przewlekłe zapalenie, chorobę wrzodową, jak również może przyczyniać się do rozwoju nowotworu żołądka. Przewlekłe zakażenie H. pylori stwierdza się u około 50% populacji kuli ziemskiej.
Bakterię wyizolowano po raz pierwszy około 30 lat temu. Jednak mechanizm zakażeń, reinfekcji oraz drogi jej przenoszenia nadal nie są do końca poznane. Niejednoznaczne są również wyniki badań obecności tej bakterii w jamie ustnej
u pacjentów z żołądkową infekcją H. pylori. Spotyka się sprzeczne informacje o tym, czy jama ustna może być istotnym
rezerwuarem H. pylor. Prowadzono również badania występowania tej bakterii u pacjentów z różnymi schorzeniami
jamy ustnej. Jednak i w tym przypadku brak jest jednoznacznych opinii. Celem pracy jest przedstawienie aktualnych
doniesień o obecności H. pylori w jamie ustnej – na podstawie piśmiennictwa.
Słowa kluczowe: Helicobacter pylori, choroby jamy ustnej, choroba wrzodowa.
Abstract
Helicobacter pylori is a Gram-negative spiral bacterium found in the stomach. The bacterium colonizes the lining of
the stomach and duodenum causing chronic inflammation, plus peptic ulcer disease as well as contributing to the
development of stomach cancer. Chronic infection with H. pylori is found in approximately 50 per cent of the global
population.
H. pylori was first isolated about 30 years ago. However, the mechanisms of infection, reinfection, and its transmission routes are still not fully understood. Ambiguous results have also been obtained in studies on the presence of
these bacteria in the oral cavity in patients with gastric H. pylori infections. Moreover, there is conflicting information
on whether or not the oral cavity may be a significant reservoir of H. pylori. Studies on the prevalence of the bacteria
in patients with various oral cavity diseases have also been conducted. No clear views have been articulated in this
case, either. The objective of this paper is to present current literature reports concerning the presence of H. pylori in
the oral cavity.
Key words: Helicobacter pylori, oral pathologies, peptic ulcer disease.
Helicobacter pylori (H. pylori) jest Gram (-) mikroaerofilną bakterią kształtu esowatego, która może
kolonizować całą błonę śluzową przewodu pokarmowego człowieka. Została wyizolowana w 1982
roku przez Robina Warrena i Barrego Marshalla.
Wkrótce po tym udowodniono, że jej obecność
zwiększa ryzyko zachorowania na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy [1, 2]. Bakteria ta może
także mieć wpływ na rozwój chłoniaka typu MALT
oraz raka żołądka [3]. Obecnie wiadomo, że ponad
połowa populacji ludzkiej zakażona jest bakterią
H. pylori, a w krajach rozwijających się odsetek zakażonych sięga nawet 80% [4]. Pomimo licznych
badań sposób przenoszenia H. pylori nie został
jednoznacznie określony. Zasugerowano, że u ludzi infekcja przenoszona jest drogą oralno-oralną,
oralno-fekalną, gastro-oralną oraz pośrednio przez
czynniki środowiskowe – wodę oraz żywność [4,
5]. Ponieważ jama ustna jest pierwszym odcinkiem
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
przewodu pokarmowego, wydaje się, że obecność
H. pylori w tym środowisku może być związana
z infekcją żołądka. Stwierdzenie obecności H. pylori w jamie ustnej jest dosyć trudne, gdyż jest to
otwarty ekosystem zasiedlany przez wiele gatunków bakterii. Test ureazowy, badanie serologiczne,
histologiczne czy hodowla drobnoustroju to badania proste, ale niedające jednoznacznych wyników
jego obecności. Badaniem o największej czułości
jest test PCR – test polimerazy łańcuchowej [6].
Wielu autorów zasugerowało, że jama ustna
odgrywa istotną rolę w utrzymywaniu i przenoszeniu infekcji H. pylori. Bakterię wyizolowano lub
z zastosowaniem metody PCR wykryto jej DNA
z płytki nazębnej naddziąsłowej oraz poddziąsłowej z kieszonek dziąsłowych i przyzębnych o różnej głębokości, ze śliny, z grzbietowej powierzchni
języka, z powierzchni owrzodzeń błony śluzowej
jamy ustnej, a także zmian nowotworowych. NiePRACE POGLĄDOWE
79
Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko
które badania wykazały, że pomimo eradykacji
bakterii z żołądka za pomocą terapii systemowej,
nie udało się jej wyeliminować ze środowiska jakim jest płytka nazębna. Zasugerowano, że może
to utrudniać leczenie przewlekłych schorzeń błony
śluzowej żołądka oraz przyczyniać się do ponownych zakażeń żołądka [6, 7]. Dostępne są jednak
również doniesienia sprzeczne, w których nie potwierdzono obecności tej bakterii w środowisku
jamy ustnej i nie rozpatrywano tego środowiska
jako istotnego rezerwuaru H. pylori [8, 9].
Zwrócono również uwagę na patologie jamy ustnej, którym towarzyszyła infekcja H. pylori. Należały do nich zapalenie dziąseł, zapalenie przyzębia,
afty, język obłożony, halitoza. Ponadto wielu pacjentów skarżyło się na objawy subiektywne: pieczenia, drętwienia w jamie ustnej, zaburzenia smaku, suchość bez typowych objawów klinicznych
infekcji ze strony przewodu pokarmowego [5].
W roku 1989 Krajden i wsp. [10] po raz pierwszy wyizolowali H. pylori z płytki nazębnej pacjentów chorych na przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Od tego czasu przeprowadzono
wiele badań, które wykazały jej obecność w tym
środowisku.
Qing-Hua i wsp. [9] na podstawie przeprowadzonej analizy zauważyli, że istnieje ścisła zależność między zakażeniem jamy ustnej H. pylori
a infekcją w żołądku spowodowaną tym mikroorganizmem. W przedstawionych badaniach obecność H. pylori w jamie ustnej została potwierdzona
u 45% pacjentów z infekcją żołądka ale również
u niemal 24% badanych bez objawów dyspeptycznych oraz osób zdrowych. Autorzy stwierdzili, że
znacznie trudniej wyeliminować bakterię H. pylori z jamy ustnej niż z żołądka, co w konsekwencji
może być przyczyną reinfekcji błony śluzowej żoładka. Gao i wsp. [11] u 96 pacjentów z potwierdzoną infekcją H. pylori i związaną z tym przewlekłą
chorobą żołądka, wykazali obecność tej bakterii
w różnych miejscach w jamie ustnej. Za pomocą
metody PCR, DNA bakterii stwierdzono w 82%
próbek z płytki nazębnej, w 51% wymazów z błony śluzowej gardła oraz w 37% w zeskrobinach
z błony śluzowej grzbietowej powierzchni języka.
Autorzy stwierdzili również, że obecność H. pylori
w jamie ustnej może być przyczyną utrzymywania
się tej bakterii w żołądku pomimo wdrożonej terapii systemowej.
W kolejnych badaniach przeprowadzonych
w grupie 101 pacjentów stwierdzono obecność H.
pylori w płytce nazębnej u 65%, a w żołądku u 50%
badanych. U osób z rozpoznaniem periodontitis
częstość H. pylori była istotnie większa zarówno
w płytce nazębnej jak i w żołądku, w porównaniu
do pacjentów bez choroby przyzębia. Ponadto jednoczesne występowanie bakterii zarówno w płytce nazębnej jak i w żołądku stwierdzono u 78%
osób z chorobą przyzębia, ale również u 30% ze
zdrowym przyzębiem [12].
80
PRACE POGLĄDOWE
Natomiast Bruce i wsp. [13] opisali u osób dorosłych związek pomiędzy chorobą przyzębia
a zakażeniem H. pylori z obecnością przeciwciał
przeciw tej bakterii. Badania przeprowadzono na
dużej grupie 4504 pacjentów. U badanych z kieszonkami przyzębnymi o głębokości 5 i więcej mm
potwierdzono istotnie większą seropozytywność
w stosunku do H. pylori w porównaniu do osób
z płytszymi kieszonkami przyzębnymi. Jednocześnie w modelu analizy wieloczynnikowej uzyskano
prawie 50% wzrost ryzyka infekcji bakterii u tych
osób. Zasugerowano, że zaawansowana choroba
przyzębia może być powiązana z H. pylori u osób
dorosłych niezależnie od statusu ekonomicznego.
Również inni autorzy potwierdzili reakcją PCR
nosicielstwo H. pylori w jamie ustnej u 43% badanych z chorobą przyzębia i z obecnością bakterii
w żołądku. U 10% wykryli bakteryjne DNA w ślinie,
u 20% w płytce naddziąsłowej oraz u ponad 26%
w płytce poddziąsłowej. Zasugerowali, że miejsca
te mogą być rozważane jako rezerwuar H. pylori u pacjentów z pozytywnym testem urazowym.
Natomiast materiał pobrany z powierzchni języka nie zawierał materiału genetycznego bakterii
[6]. Może być to związane z wytwarzaniem przez
niektóre bakterie bytujące w jamie ustnej inhibitorów białkowych podobnych do bakteriocyn, które działają przeciwko H. pylori [14]. Wydaje się to
tłumaczyć dlaczego u części pacjentów z infekcją
H. pylori w żołądku i złą higieną nie potwierdzono
obecności bakterii w jamie ustnej [9]. Z kolei autorzy, którzy wykryli obecność tej bakterii prawie
u wszystkich w badanej populacji rozważają H. pylori jako bakterię występującą „normalnie” w tym
ekosystemie [15].
W innych badaniach, mających na celu ocenę
współistnienia zakażenia H. pylori w żołądku z jednoczesną jego obecnością w jamie ustnej, zbadano 94 pacjentów. U 29 stwierdzono jej obecność
w żołądku, a u 16 w jamie ustnej. Natomiast w obu
lokalizacjach występowała jedynie w 6 przypadkach. Warto zauważyć, że u 10 pacjentów wykryto
H. pylori wyłącznie w jamie ustnej. Można zatem
przypuszczać, że bakteria ta może występować
w tym miejscu niezależnie od jej obecności w żołądku [16].
Z kolei w badaniach Anand i wsp. wykazano
brak istotnego powiązania pomiędzy chorobą
przyzębia i nieprawidłową higieną jamy ustnej
a infekcją H. pylori. Autorzy zwrócili równocześnie
uwagę na to, że bakteria obecna w płytce nazębnej rzadko daje się wyeliminować przy zastosowaniu standardowej terapii i może stać się powodem
ponownych infekcji. Zasugerowano, że usunięcie
bakterii z płytki bakteryjnej powinno stać się integralnym elementem leczenia chorób żołądka
i dwunastnicy związanych z obecnością tego mikroorganizmu [17].
Natomiast autorzy brazylijscy wykazali obecność H. pylori w żołądku tylko u 20 z 49 pacjenDENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
Rozpowszechnienie H. pylori w jamie ustnej – przegląd piśmiennictwa
tów z objawami dyspeptycznymi i tylko u jednego
w płytce nazębnej naddziąsłowej i u żadnego w ślinie. W ich opinii płytka nazębna i ślina mogą nie być
rozważane jako istotny rezerwuar tej bakterii [8].
Badano również związek między obecnością H.
pylori w jamie ustnej (w płytce bakteryjnej) a występowaniem próchnicy zębów u dzieci w wieku
przedszkolnym w populacji chińskiej. Zauważono
istotną korelację między infekcją H. pylori a chorobą próchnicową i poziomem higieny. Autorzy
podkreślili, że z jednej strony obecność tej bakterii
w płytce nazębnej może wpływać na występowanie choroby próchnicowej zębów, a z drugiej strony zła higiena jamy ustnej związana z obecnością
ubytków próchnicowych stanowi czynnik ryzyka
dla infekcji H. pylori w jamie ustnej [18].
Stwierdzono również istotnie częstsze występowanie H. pylori u pacjentów zarówno HIV pozytywnych jak i zdrowych z aktywną chorobą przyzębia w porównaniu do zakażonych i zdrowych
bez choroby przyzębia [19].
W kolejnych badaniach zwrócono uwagę na
możliwość większej ekspozycji na zakażenie bakterią H. pylori stomatologów, pomocy i higienistek
dentystycznych oraz personelu pracującego w gabinecie stomatologicznym, ze względu na stały kontakt z jamą ustną pacjentów. Oceniano częstość
zakażeń H. pylori u praktykujących stomatologów
w odniesieniu do ich stażu pracy. Stwierdzono, że
występowanie H. pylori u stomatologów nie różni
się od występowania tej bakterii w żołądku i jamie
ustnej w populacji ogólnej. Zauważono natomiast
zwiększoną liczbę zakażeń wśród stomatologów
płci męskiej oraz tendencję zwiększania się częstości zakażeń wraz z czasem stażu pracy. Natomiast badania autorów japońskich wykazały, że
lekarze dentyści w tym kraju są bardziej narażeni
na zakażenie H. pylori najczęściej prawdopodobną drogą transmisji oralno-oralnej w porównaniu
do grupy kontrolnej [5].
Wiele badań wskazuje na powiązanie zakażenia H. pylori z patogenezą licznych chorób ogólnoustrojowych, w tym dermatologicznych i o podłożu
immunologicznym. Opisywano czasem pojedyncze, czasem kilka przypadków współistnienia infekcji H. pylori oraz patologii, które mogą przebiegać z objawami w jamie ustnej – liszaja płaskiego,
zespołu Sjögrena, choroby Behceta, aft przewlekłych nawrotowych [20]. U pacjentów z pierwotnym
i wtórnym zespołem Sjögrena rozpowszechnienie
infekcji H. pylori, ocenianej obecnością przeciwciał skierowanych przeciw temu mikroorganizmowi, było istotnie częstsze w porównaniu do grupy
kontrolnej osób zdrowych lub chorujących na inne
choroby tkanki łącznej, bez objawów suchości
[21]. Wykonując gastroskopię Collin i wsp. zbadali 32 pacjentów, którzy pierwotnie byli leczeni na
zespół Sjögrena i 64 pacjentów z grupy kontrolnej w podobnym wieku i tej samej płci. Zapalenie błony śluzowej żołądka stwierdzono częściej
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI
u pacjentów z zespołem Sjögrena, przy czym nie
zauważono znacznej różnicy w częstości zakażeń
H. pylori [22]. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Sorrentino i wsp. zakażenia spowodowane przez H. pylori były równie częste wśród
pacjentów z dyspeptycznym zespołem Sjögrena
co u innych badanych [23]. Podobne wyniki uzyskali Theanger i wsp. nie stwierdzając wyższej
seropozytywności H. pylori u pacjentów z pierwotnym zespołem Sjögrena w porównaniu do pacjentów z grupy kontrolnej [24]. Biorąc pod uwagę
dotychczas wykonane badania, można wyciągnąć
wniosek, że brakuje ostatecznych dowodów, które
potwierdziłyby związek pomiędzy zakażeniem H.
pylori a zespołem Sjögrena.
H. pylori jest również rozważany jako czynnik
patogenny w aftach przewlekłych nawrotowych
(RAS). Karaca i wsp. [25] przeprowadzili ocenę
wpływu zakażenia H. pylori na RAS, jak również
wpływu terapii prowadzącej do wyeliminowania
bakterii na nawroty choroby. Stwierdzono, że istnieje mocne powiązanie między obecnością bakterii w żołądku a występowaniem aft. Zauważono
również pozytywny wpływ terapii prowadzącej do
wyeliminowania bakterii, biorąc pod uwagę okresy remisji choroby, oraz liczbę i średnicę zmian
chorobowych w ciągu jednego roku po terapii.
Zasugerowano, że wyeliminowanie H. pylori może
być terapią wspomagającą w leczeniu pacjentów
z aftami nawrotowymi.
U chorych na chorobę Behceta, o niejasnej
jak dotąd etiologii, zauważono nieistotnie większą
częstość występowania seropozytywności IgG H.
pylori w porównaniu z grupą kontrolną. Zauważono również, że wyeliminowanie H. pylori znacznie
łagodzi objawy kliniczne choroby [26].
Zainteresowano się także powiązaniem obecności H. pylori w przebiegu zakażenia wirusem
opryszczki zwykłej typ 1 (HSV-1). Na podstawie
badań przeprowadzonych na grupie ponad tysiąca pacjentów w wieku 12–19 lat, stwierdzono, że
istnieje zmienne, od nieistotnego do mocnego,
powiązanie między obecnością zakażenia H. pylori a zakażeniem wirusem HSV-1 w zależności od
warunków mieszkaniowych oraz miejsca zamieszkania. Autorzy stwierdzili, iż otrzymane wyniki potwierdzają hipotezę wpływu bliskich kontaktów interpersonalnych w gęsto zaludnionych miejscach
na ułatwienie transmisji obu patogenów [27].
Leczenie stomatologiczne, kontrola stanu przyzębia, utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej w połączeniu z systemową eradykacją H. pylori
może być prawidłowym i skutecznym postępowaniem profilaktyczno-leczniczym w zakażeniach
błony śluzowej żołądka, ale również w infekcjach
H. pylori w jamie ustnej oraz może przeciwdziałać
reinfekcji w obu środowiskach.
Na podstawie przedstawionych doniesień z dostępnego piśmiennictwa brak jest jednoznacznych poglądów dotyczących korelacji pomiędzy
PRACE POGLĄDOWE
81
Magdalena Kazanowska-Dygdała, Małgorzata Radwan-Oczko
obecnością zakażenia H. pylori w jamie ustnej
a współistniejącymi chorobami ogólnoustrojowymi. Istnieje wiele nieścisłości i pytań o wirulencję,
patomechanizm oraz interakcje bakterii w przewodzie pokarmowym. Ze względu na szerokie
rozpowszechnienie infekcji Helicobacter pylori
w populacji światowej, udział w wielu procesach
patofizjologicznych oraz szybkie nabywanie oporności na leki, ważnym jest prowadzenie dalszych
badań i ocen oraz wyjaśnienie istniejących rozbieżności w wynikach przeprowadzonych badań
dotyczących tej bakterii.
[13]
[14]
[15]
[16]
Piśmiennictwo
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in
the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. 1984;1:1311–1315. English.
Konturek S.J., Konturek P.C., Konturek J.W. Helicobacter
pylori and its involvement in gastritis and peptic ulcers
formation. J. Physiol. Pharmacol. 2006;57(supl. 3):29–50.
English.
Brown L.M. Helicobacter pylori: epidemiology and routes
of transmission. Epidemiol Rev. 2000;22:283–297. English.
Loster B.W., Czesnikiewicz-Guzik M., Bielanski W. et al.
Prevalence and characterization of Helicobacter pylori infection and colonization in dentists. J Physiol Pharmacol.
2009;60(supl. 8):13–18. English.
Krasteva A., Panov V., Krasteva A., Kisselova A. Oral cavity and systemic diseases – Helicobacter pylori and dentistry. Biotechnol. & Biotechnol. EQ. 2011;25:2447–541.
English.
Gebara E.C., Pannuti C., Faria C.M. et al. Prevalence
of Helicobacter pylori detected by polymerase chain of
periodontitis patients. Oral Microbiol Immunol. 2004;19:
277–280. English.
Burgers R. Helicobacter pylori in human oral cavity and
stomach. Eur J Oral Sci. 2008;116:297–304. English.
Kignel S., Andre E.A., Alves Mayer M.P., Birman E.G. Occurrence of Helicobacter pylori in dental plaque and saliva
of dyspeptic patients. Oral Dis. 2005;11:17–21. English.
Qing-Hau Z., Ren-Qing L. Helicobacter pylori in the oral
cavity and gastric mucosa: a meta-analysis. J Oral Pathol
Med. 2011;40:317–324. English.
Krajden S., Fuksa M., Anderson J. Examination of human
stomach biopsies saliva and dental plaque for Campylobacter pylori. J Clin Microbiol. 1989;27:1397–1398. English.
Gao J., Li Y., Wang Q. et al. Correlation between distribution of Helicobacter pylori in oral cavity and chronic stomach conditions. J Huazhong Univ Sci Technol. 2010;31:
409–412. English.
Al Asqah M., Al Hamoudi N., Anil S. et al. Is the presence
of Helicobacter pylori in the dental plaque of patients with
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
chronic periodontitis a risk factor for gastric infection?
Can J Gastroenterol. 2009;23:177–179. English.
Dye B.A., Kruszon-Moran D., McQuillan G. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States.
Am J Public Health. 2002;92:1809–1815. English.
Okuda K., Kimizuka R., Ktakura A. et al. Ecological and
immunophatological implications of oral bacteria in Helicobacter pylori-infected disease. J Periodontol. 2003;74:
123–128. English.
Song Q., Lange T., Spahr A. et al. Characeristic distribution pattern of Helicobacter pylori in dental plaque
and saliva detected with nested PCR. J Med Microbiol.
2000;53:349–353. English.
Burgers R., Schneider-Brachert W., Reischl U. et al. Helicobacter pylori in human oral cavity and stomach. Eur J
Oral Sci. 2008;116:297–304. English.
Anand P.S., Nandakumar K., Shenoy K.T. Are dental plaque, poor oral hygiene, and periodontal disease associated with Helicobacter pylori infection? J Periodontol.
2006;77:692–698. English.
Liu Y., Lin H., Bai Y. et al. Study on the relationship between Helicobacter pylori in the dental plaque and the occurrence of dental caries or oral hygiene index. Helicobacter.
2008;13:256–260. English.
De Souza Concalves L., Souto R., Colombo A.P.V. Detection of helicobacter pylori, Enterococcus faecalis, and
Pseudomonas aeruginosa in the subgingival biofilm of
HIV-infected subject undergoing HAART with chronic periodontitis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28:1335–
1342. English.
Hernando-Harder C., Booken N., Goerdt S. et al. Helicobacter pylori infection and dermatologic diseases. Eur J
Dermatol. 2009;19:431–444. English.
El Miedany Y.M., Baddour M., Ahmed I., Fahmy H. Sjögren‘s syndrome: concomitant Helicobacter pylori infection
and possible correlation with clinical parameters. Joint
Bone Spine. 2005;72:135–141. English.
Collin P., Karvonen A., Korpela M. et al. Gastritis classified in accordance with the Sydney system in patients
with primary Sjögren’s syndrome. Scand J Gastroenterol.
1997;32:108–111. English.
Sorrentino D., Faller G., DeVita S. Helicobacter pylori associated with antigastric autoantibodies: role in Sjögren’s
syndrome gastritis. Helicobacter. 2004;9:46–53. English.
Theander E., Nillson I., Manthorpe R. et al. Seroprevalennce of Helicobacter pylori in primary Sjögren’s syndrome.
Clin Exp Rheumatol. 2001;19:633–638. English.
Karaca S., Seyhan M., Senol M. et al. The effect of gastric
Helicobacter pylori eradication on recurrent aphtosus
stomatitis. Inter J Dermatol. 2008;47:615–617. English.
Avci O., Ellidokuz E., Simsek I. et al. Helicobacter pylori and
Behcet’s diseases. Dermatol. 1999;199:140–143. English.
Baccaglini L., Schoenbach V.J., Poole Ch. et al. Association between herpes simplex virus type 1 and Helicobacter pylori in US adolescents. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2006;(101):63–69. English.
Adres do korespondencji:
Zakład Patologii Jamy Ustnej, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
ul. Krakowska 26, 50-425 Wrocław
tel.: 71 784 03 84
e-mail: [email protected]
82
PRACE POGLĄDOWE
DENTAL FORUM /1/2013/XXXXI