Deklaracja

Data wpływu ………………………………
(wypełnia przyjmujący)
DEKLARACJA
informacyjna służąca wstępnemu oszacowaniu
uczestnictwa w projekcie planowanym do realizacji na terenie Gminy Korzenna, dotyczącym
budowy przydomowych oczyszczalni ścieków
I. Informacje podstawowe
Ja/ my, niżej podpisany/ni ....................................................................................................................…
(imię i nazwisko)
zamieszkały/li w .....................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu,)
nr telefonu………………………….. e-mail ............................................................., legitymujący/ca
się dowodem osobistym nr .............................................................................................., wydanym
przez
..................................................................................................................................................,
deklaruję/deklarujemy chęć uczestnictwa w projekcie, polegającym na budowie przydomowych
oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Korzenna i tym samym wyrażam/my chęć budowy
przydomowej
oczyszczalni
ścieków
przy
budynku
mieszkalnym,
położonym
w ……………………………………...………………………………………………………….………,
(adres inwestycji: miejscowość, nr domu, kod pocztowy)
na działce/działkach ew. nr ………………
II. Informacje o nieruchomości
1. W gospodarstwie domowym, przy którym zostanie wybudowana przydomowa oczyszczalnia
ścieków, zamieszkuje obecnie ………. osób.
2. Według własnego rozeznania, grunt na terenie gospodarstwa, przy którym zostanie wybudowana
przydomowa oczyszczalnia ścieków to: gleba przepuszczalna/ gleba gliniasta/ gleba inna
(jaka: …………………………..)*.
3. Czy na terenie działki, na której zostanie wybudowana przydomowa oczyszczalnia ścieków
znajduje się studnia? Tak/ Nie*.
4. Czy na terenie działek sąsiednich do działki, na której zostanie wybudowana przydomowa
oczyszczalnia ścieków znajduje się studnia? Tak/ Nie*.
5. Jeżeli na terenie działki, przy której zostanie wybudowana przydomowa oczyszczalnia ścieków
znajduje się studnia, to jaka jest jej głębokość? ……………. m (orientacyjnie w metrach).
III. Oświadczenia właściciela/właścicieli nieruchomości
1. Oświadczam/y, że w przypadku zakwalifikowania mojej/naszej nieruchomości (zlokalizowanej na
dz. ew. wskazanej/wskazanych w pkt. I niniejszej deklaracji) do projektu budowy przydomowych
*niepotrzebne skreślić
oczyszczalni ścieków, zapoznam/y się z wszelkimi wytycznymi niezbędnymi do jego prawidłowej
realizacji, a w przypadku pozyskania przez Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych dofinansowania
na realizację projektu budowy przydomowych oczyszczalni ścieków, wyrażam/y zgodę na
uczestnictwo w przedmiotowym projekcie.
2. Oświadczam/y, że budynek, przy którym zostanie wybudowana przydomowa oczyszczalnia
ścieków jest moją/naszą własnością/ przedmiotem dzierżawy/ najmu/ użyczenia/ innego prawa
(jakiego:…………….)*, na tej podstawie mam/y prawo do dysponowania nim w sposób
umożliwiający realizację przedmiotowego projektu (budowę przydomowej oczyszczalni ścieków)
i jego utrzymanie w okresie trwałości (tj. od dnia wypłaty Przedsiębiorstwu Usług Komunalnych
płatności końcowej). Jednocześnie wyrażam/y zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji
w ww. okresie trwałości projektu (tj. 5 lat od dnia wypłaty płatności końcowej), a po zakończeniu
jego trwania, deklaruję/deklarujemy chęć przejęcia przydomowej oczyszczalni ścieków
od Przedsiębiorstwa Usług Komunalnych w przypadku jej przekazywania.
3. Oświadczam/y, że w przypadku zakwalifikowania do projektu mojej/naszej nieruchomości
(zlokalizowanej na dz. ew. wskazanej/wskazanych w pkt. I niniejszej deklaracji) i pozyskania
przez Przedsiębiorstwo Usług Komunalnych dofinansowania na jego realizację, wyrażam/y zgodę
na realizację operacji przez Wykonawcę wybranego w drodze przetargu wraz z prawem
i możliwością do przeprowadzenia wizji lokalnych na ternie nieruchomości, przy której zostanie
wybudowana przydomowa oczyszczalnia ścieków oraz wyrażam/y zgodę na to, że wybudowana
oczyszczania będzie własnością Beneficjenta Projektu (Przedsiębiorstwa Usług Komunalnych)
przez okres jego trwałości i w tym czasie będzie mi/nam ona użyczona, na zasadach określonych
w odrębnej umowie.
4. Oświadczam/y, że zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam/my zgodę na przetwarzanie przez Przedsiębiorstwo Usług
Komunalnych moich/naszych danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji, na potrzeby
oszacowania wstępnego zainteresowania wśród mieszkańców Gminy Korzenna udziałem
w projekcie, polegającym na budowie przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy
Korzenna, a w przypadku zakwalifikowania mojej/naszej nieruchomości do udziału w projekcie,
wyrażam/my na przetwarzanie moich/naszych danych osobowych zawartych w niniejszej
deklaracji, na potrzeby realizacji przedmiotowego projektu. Jednocześnie przyjmuję do
wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich/naszych danych, jak również do ich
poprawiania.
5. Oświadczam/y, iż przyjmuję/my do wiadomości fakt, że w przypadku budowy przydomowej
oczyszczalni ścieków na nieruchomości będącej moją/naszą własnością (zlokalizowanej na dz. ew.
*niepotrzebne skreślić
wskazanej/wskazanych w pkt. I niniejszej deklaracji) w okresie trwałości przedmiotowej operacji,
będę/będziemy zobowiązany/ani do ponoszenia wszelkich kosztów związanych z użytkowaniem,
utrzymaniem i eksploatacją powstałej w ramach projektu infrastruktury.
……………..…., dnia ……..………….
miejscowość
*niepotrzebne skreślić
data
…………………..…………………………………
podpis/podpisy wszystkich właścicieli
działki/działek