Deklaracja przystąpienia do Programu PBOS18
advertisement
DEKLARACJA przystąpienia do Programu budowy przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Stara Biała 1. Wnioskodawca : Imię i nazwisko…………………......……………………………...…………………………… Adres zamieszkania:…………..…...…………………………………………………………… ………………………………………………..………………………………………………… …………………………………………………...……………………………………………… Telefon kontaktowy: …………………………………………………………………………… e-mail …………………………………………………………………………………….…….. 2. Adres nieruchomości i nr ewidencyjny działki gruntowej, na terenie której będzie zlokalizowana przydomowa oczyszczalnia ścieków……………..….…………………….. ……………………………………………………………………………………………….…. 3. Właściciel/Właściciele ww. działki (należy podać imię, nazwisko, adres zamieszkania) …………………………………………………………………………………………………... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 4. Rodzaj obsługiwanego budynku mieszkalnego (jednorodzinny, wielorodzinny, w gospodarstwie agroturystycznym) …………………………………………………………. 5. Ilość osób, które będą korzystały z przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków …………..… Oświadczam, że: 1. Zostałem/am poinformowany/a, że budowa przydomowej biologicznej oczyszczalni ścieków we wnioskowanej przeze mnie lokalizacji będzie wykonana tylko w przypadku pozyskania przez Gminę Stara Biała środków finansowych na ten cel. 2. Zostałem/am poinformowany/a, że w przypadku braku pozyskania przez Gminę Stara Biała środków finansowych na budowę oczyszczalni wystarczających do całkowitej realizacji inwestycji może zachodzić konieczność przeznaczenia przeze mnie na ten cel środków własnych. Informacja o takiej konieczności zostanie przekazana mi na piśmie. 1 3. Zgodnie z informacją uzyskaną od Spółki Gospodarka Komunalna „Stara Biała” Sp. z o.o. lokalizacja planowanej oczyszczalni znajduje się na terenie, gdzie nie ma zbiorczego systemu zbierania i oczyszczania ścieków lub przyłączenie się do niego nie jest uzasadnione ekonomicznie i technicznie oraz nie planuje się na tym terenie budowy zbiorczego systemu kanalizacyjnego przed 2020 r. 4. Wyrażam zgodę na wykonanie niezbędnych do posadowienia przydomowej oczyszczalni ścieków badań geotechnicznych gruntu oraz na zainstalowanie przedmiotowej oczyszczalni. 5. Zostałem/zostałam powiadomiony/a o obowiązkach wynikających z posiadania przydomowej oczyszczalni ścieków, w tym o obowiązku utrzymania obiektu w ruchu oraz o konieczności ponoszenia kosztów eksploatacyjnych (koszt energii elektrycznej, koszt usuwania osadów itp.), 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów uczestnictwa w Programie budowy przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Stara Biała. 7. Oświadcza, że użytkowanie przydomowych biologicznych oczyszczalni ścieków nie będzie związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Podpis Wnioskodawcy …………………………………………… Podpis/y właściciela/i działki * 1. ………………………………………… 3. ……………………………………… 2. ………………………………………… 4. ……………………………………… Załączniki: 1. Tytuł prawny wydania nieruchomości (dokument potwierdzający prawo własności) 2. Przedstawienie wraz z deklaracją: 1) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rolnictwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat obrotowych, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rolnictwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 2) wszystkich zaświadczeń o pomocy de minimis w rybołówstwie, jakie otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis w rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie; 3) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, dotyczących w szczególności wnioskodawcy i prowadzonej przez niego działalności gospodarczej oraz wielkości i przeznaczenia pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz.U. z 2007 r. nr 59, poz.404), wzór do pobrania na stronie www.starabiala.pl * nie wypełnia się, jeśli Wnioskodawca jest jedynym właścicielem działki, na której będzie zlokalizowana przydomowa oczyszczalnia ścieków. 2
