Stany Nagłe - See This, Now Read This
advertisement
Podsumowanie II Kongresu Stanach Nagłych Dr med. Paweł Weiss http://www.seethisnowreadthis.com Leczenie przeciwzakrzepowe prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Bez modyfikacji dawki antykoagulantów – Wszczepienie stymulatora – Wszczepienie kardiowertera/defibrylatora – Koronarografia – Koronaroplastyka Leczenie przeciwzakrzepowe prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● ● Przedawkowanie antykoagulantów (Wit. K) – INR 6-10 + krwawienie: 1-2 mg – INR >10: 5 mg Doustnie preferowano podawanie leku Leczenie przeciwzakrzepowe prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● ● Natychmiastowe odwrócenie anytkoagulacji – Kompleks protrombinowy (Feiba Baxter) – FFP – Witamina K 5-10 mg iv TYLKO GDY MASYWNE KRWAWIENIE Leczenie przeciwzakrzepowe prof.. nadzw. Dr hab. med. Tomasz Hryniewiecki ● Nowe anytykoagulanty - krwawienie (Dagiraten, Rywaroksaban) – Nie ma antidotum – Węgiel aktywowany – Leczenie objawowe – Uzupełnianie płynów i masy erytrocytarnej – Rywaroksaban się nie dializuje – Kompleks protrombinowy i Eptakog alfa? Obrzęk Płuc dr med. Maciej Grabowski ● Faza I – ● Śródmiąższowy obrzęk płuc Faza II – Pęcherzykowy obrzęk płuc Obrzęk Płuc dr med. Maciej Grabowski ● Obraz Kliniczny – Faza I ● ● ● ● ● ● ● Przyspieszenie oddechu Orthopnea Kaszel Świsty Poszerzenie żył górnych płatów płuc Linie Kerley B Płyn w szczelinach międzypłatkowych zatarcie rysunku wnęk Obrzęk Płuc dr med. Maciej Grabowski ● Obraz kliniczny – Faza II ● ● ● ● ● ● Strach, niepokój, pobudzenie Bardzo duża duszność spoczynkowa Rzężenia wilgotne Skóra: blada, sinica obwodowa, zimny pot Wymuszona pozycja siedząca z podparciem rękami o podłoże Skrzydełka motyla Obrzęk Płuc dr med. Maciej Grabowski ● Leczenie – Tachyarytmia → kardiowersja – Inne przyczyny → zmniejszenie ciśnienie hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc, zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, poprawa wymiany gazowej, poprawa kurczliwości mięśnia serca Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Tamponada serca: badanie – Tachykardia, tachypnoe, hepatomegalia – Objaw wątrobowo-szyjny, poszerzone żyły szyjne – Ściszone tony serca – Tarcie osierdzia – Niskie lub nieoznaczalne ciśnienie tętnicze – Tętno dziwaczne: spadek ciśnienia tętniczego na wdechu >12 mmHg – Triada Becka – W EKG ● Tachykardia zatokowa, migotanie/trzepotanie przedsionków ● Naprzemienność elektryczna, uniesienie odcinka ST Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Kiedy kuć – W ECHO >2 cm płynu – W ECHO >1 cm płynu + objawy ● Nie usuwać więcej jak 1000 ml ● Posiew, czy to może gruźlica? Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Rozwarstwienie Aorty – Przedmiotowo ● Ciśnienie podwyższone lub niskie ● Brak lub osłabienie tętna ● Asymetria tętna lub ciśnienia ● Objawy wstrząsu ● Szmer rozkurczowy nad ujściem aorty ● Objawy niedokrwienia mózgu i kończyn ● Objawy niewydolności serca ● Zawał serca ● Objawy tamponada serca ● Zespół Hornera ● Objawy niedokrwienia narządów jamy brzusznej, w tym nerek Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Leczenie – Wkłucie dożylne, cewnik do pęcherza – Szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego (100-120/60-65) i tętna <55/min – Opanowanie bólu: morfina iv – Utrzymanie perfuzji mózgu i nerek – KARDIOCHIRURG Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Badanie diagnostyczne – LDH i D-dimery: wartości prawidłowe przemawiają przeciwko rozpoznaniu – Morfologia: anemia, leukocytoza, wzrost liczby płytek – Angio TK #1 Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Leczenie RoA przewlekłe – Diuretic: minimalizuje gwałtowne skoki ciśnienia tętniczego – Sartan: u pacjentów z zespołem Marfana – Beta-blokery Tamponada Serca i Rozwarstwienie Aorty dr med. Rafał Dąbrowski ● Kiedy operować – >55 aorta wstępująca – >65 aorta zstępująca – >50 zespół Marfana Ostre niedokrwienie kończyny dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator rozwidlenia aorty – Ostre niedokrwienie obu kończyn – Nagłe silne bóle, objawy burzliwe – Tętno w obu pachwinach niewyczuwalne – Czasem nietrzymanie stolcu i moczu, bóle w dole brzucha – EMBOLETKOMIA Ostre niedokrwienie kończyny dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy biodrowej – Objawy dotyczą jednej kończyny – Zmiany skórne i objawy poza więzadło pachwinowe – EMBOLEKTOMIA Ostre niedokrwienie kończyny dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy udowej – Tętno poniżej więzadła pachwinowego dobrze wyczuwalne, poniżej niewyczuwalne – Zmiany na skórze, zaburzenia ocieplenia i czucia poniżej 1/3 górnej uda – EMBOLEKTOMIA Ostre niedokrwienie kończyny dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnicy podkolanowej – Objawy szybko narastają (słabe krążenie oboczne) – Tętno w dole podkolanowym wyczuwalne – Zmiany skórne dotyczą 1/3 dolnej podudzia – Zaburzenia ruchów do stawu skokowego górnego – EMBOLEKTOMIA Ostre niedokrwienie kończyny dr hab. med. Grzegorz Madycki ● Zator tętnic goleni – Bardzo często bezobjawowe – Brak tętna na odpowiedniej tętnicy – Najczęściej zaburzenia czucia powierzchownego – EMBOLEKTOMIA Ostry Brzuch prof. dr hab. med. Piotr Fiedor ● Perforacja z tyłu trzustki może być bez gazu w RTG ● >15% przypadków z powodów psychogennych ● Czy to nie zatrucie pokarmowe? Krwawienie z przewodu pokarmowego dr hab. med. Maciej Słodowski ● 90% z górnego odcinku ● Wskazanie do operacji ● ● Krwotok widoczno zagrażający ● 4 jednostek krwi podane Objawy oligowolemii po utraty 750 ml krwi ● Ciśnienie tętnicze <100 mmHg ● Tętno >100 /min ● Duszność, osłabienie, bladość skóry, pocenie Ostra hiperkaliemia dr med. Robert Małecki ● Objawy ● Osłabienie ● Parestezje i kurcze mięśniowe ● Niedowłady mięśni ● Porażenie spastyczne ● Bradykardia ● Może być bezobjawowa Ostra hiperkaliemia dr med. Robert Małecki ● Leczenie ● >7,0 mmol/l lub >6,3 mmol/l + objawy ● Stabilizacja mięśnia serca ● ● ● Preperaty wapnia iv Ułatwienie wejścia potasu do komórek ● B-mimetyki (niewydolność nerek) ● Glukoza z insuliną (najwięcej efektywne) ● Dwuwęglany (tylko w kwasicy) Zwiększenie wydalania ● Furosemid (uwaga przy niskim GFR) ● Żywice wymienne (hypokalcemia, obrzęki) ● Dializa (niewydolność nerek) Ostre uszkodzenie nerek prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec ● Kryteria ● Nagłe (48 godz) upośledzenie funkcji nerek powodujące ● Wzrost kreatyniny ≥ 0,3 mg/dl lub 50% ● Oliguria < 0,5 ml/kg/godz przez > 6 godz Ostre uszkodzenie nerek - AKI prof. dr hab. med. Michał Myśliwiec ● Leki najczęściej wywołujących AKI ● ● Antybiotyki (aminoglikosydy + diuretic = duża nefrotoksyczność) ● ACE inh. ● NSAID ● Jodowe śr kontrastowe ● Diuretyki ● Phosphorany (Fortrans) Abdominal compartment syndrome → AKI Napad padaczkowy dr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz ● ● ● ● 2 wejścia IV Pierwsza padaczka? Może udar mózgu → CT natychmiast Padaczka przedłużającym się > 5 min istnieje zagrożenie stanem padaczkowym Im szybciej się poda leki, im większa prawdopodobieństwo że one będą działały ● Diazepam 10 mg iv/lorezapam 4 mg iv Napad padaczkowy dr hab. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz ● Stan padaczkowy = > 30min ● Padaczka może powodować hipoglikemia ● Nie można mieszać fenytoine z glukozą ● Po 5 minut przemieścić pacjenta do OIOMu ● ● ● Po 10 minut fenytoina 15-18 mg/kg iv, 25-50 mg/min Po 30 minut fenobarbital 10 mg/kg w ciągu 10 minut Po 90 minut anestezjolog Zaostrzenie astmy prof. nadzw. Dr hab. med. Adam Antczak ● Cel saturacji > 90%, >95% u dzieci ● Leczenie ● ● Beta2 mimetyk ● Systemowe sterydy ● Adrenalina w nebulizacji ostatecznie Najczęściej wirusy i nietypowe bakterie Ostra niewydolność oddechowa dr med. Tadeusz Przybyłowski ● Wskazania do NIPPV ● Duszność o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi ● pH <7,35 lub PaCO2 >45 mmHg ● Zwiększenie częstości oddechów >25/min Ostra niewydolność oddechowa dr med. Tadeusz Przybyłowski ● Wskazania do IPPV ● ● Nietolerancja lub brak poprawy po zastosowaniu NIPPV Ciężką duszność z użyciem dodatkowych mięśni oddechowych i paradoksalnymi ruchami oddechowymi ● Częstość oddechów >35/min ● Ciężka, zagrażająca życiu hipoksemia (Pa02 <40 mmHg) ● pH <7,25 lub PaCO2 >60 mmHg ● Zaburzenia świadomości ● Hipotonię, wstrząs Wstrząs dr med. Anna Konopka ● 6 – 10% z powodu zawału ● Uszkodzenie mięśnia brodawkowego wymaga pilną operacje Zatorowość płucna dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● D-dimer nie jest istotny do diagnostyki ● Staraj się zwalczać intensywnie tachykardii podejrzanej jako kompensacyjna ● Zatorowość płucna bardzo często objawia się nadkomorowymi zaburzeniami rytmu ● Może wystąpić hipotonia lub wstrząs ● ZP może przebiegać pod postacią omdlenia lub nawracających omdleń ● Może przypominać ostry zespół wieńcowy lub zawał płuca lub zapalenie płuc ● ZP ma dużo mask klinicznych Zatorowość płucna dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● Używaj skale Genewską lub Wellsa ● ● D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP Zatorowość płucna dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● Używaj skale Genewską lub Wellsa ● ● D-dimer tylko wyklucza ZP z małym lub umiarkowanym ryzykiem Troponina jest wskaźnikiem rokowniczym w ZP Zatorowość płucna dr med. Olga Kruszelnicka-Kwiatkowska ● Duże prawdopodobieństwo ZP ● ● ● ● Stabilny → heparyna UFH 80 j.m./kg iv → pilne ECHO/angio TK Pogarsza się → alteplaza 50 mg iv → pilne ECHO/angio TK NZK → alteplaza mg iv → ponowna ocena po 30 min Enoksaparyna gorzej działa! Ostre zaburzenia krzepnięcia dr hab. med. Jacek Treliński ● DIC – Liczba płytek krwi ↓ – Obecność fragmentów krwinek czerwonych zwanych schistocytami we krwi obwodowej – D-dimer ↑ – Czas krzepnięcia (APTT, PT, TT) przedłużone – Stężenie fibrynogenu ↓ – Stężenie innych czynników krzepnięcia ↓ – Aktywność AT ↓ Ostre zaburzenia krzepnięcia dr hab. med. Jacek Treliński Ostre zaburzenia krzepnięcia dr hab. med. Jacek Treliński ● Leczenie DIC ● Leczenie choroby podstawowej ● Wyrównanie zaburzeń hemostazy ● Leczenie substytucyjne ● Heparyna ● Koncentraty inhibitorów krzepnięcia ● Inhibitory fibrynolizy Płynoterapia dr med. Anna Łukaszewska ● 22G – 36 ml/min ● 20G – 61 ml/min ● 18G – 96 ml/min ● 17G – 128 ml/min ● 16G – 196 ml/min ● 14G – 270 ml/min ● Porty do-naczyniowe – do 500 ml/h Płynoterapia dr med. Anna Łukaszewska ● Korekta ● Gorączka – 12,5% na każdy 1°C ● Poty 10-25% ● Hiperwentylacja 10-60% Płynoterapia dr med. Anna Łukaszewska ● Wstrząs krwotoczny ● Mleczan Rignera jako pierwszy ● KKCz, kiedy Hct < 25% ● FFP i kryoprecypitat – tylko jak istnieje zaburzenie krzepnięcia
