załącznik nr 1 do siwz - Lubelski węgiel bogdanka
advertisement
ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ FORMULARZ OFERTY ______________ dnia ___. ___ . ______r . pełna nazwa Wykonawcy ............................................................... ............................................................... adres siedziby Wykonawcy ............................................................... Nr NIP .................................................. Nr REGON ........................................... Nr konta bankowego .............................................................. nr telefonu ........................................... nr telefaxu .......................................... Lubelski Węgiel „Bogdanka” S.A. Bogdanka 21-013 Puchaczów OFERTA Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na: Grupowe ubezpieczenie na życie pracowników Lubelskiego Węgla „Bogdanka” S.A. 1. Niniejszym oferujemy następujące warunki: Przedmiot zamówienia Wartość składki kwartalnej [zł] na jednego pracownika Ilość pracowników (wg stanu na 01.08.2015) Wartość składki kwartalnej [zł] Ilość składek kwartalnych Łączna wartość składek kwartalnych [zł] 1 2 3 4=2x3 5 6=4x5 Ubezpieczenie pracowników Lubelskiego Węgla „Bogdanka” S.A. na życie oraz od następstw nieszczęśliwych wypadków wraz z ryzykami dodatkowymi Lp. A 4625 12 Klauzula fakultatywna Włączenie do warunków ubezpieczenia klauzuli skrócenia minimalnego okresu pobytu w szpitalu uprawniającego do wypłaty świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku – pobyt płatny od 1 (pierwszego) dnia pobytu. Brak Włączenia B Włączenie do warunków ubezpieczenia klauzuli zwiększającej liczbę dni pobytu w szpitalu, za które Wykonawca ponosi odpowiedzialność do 180 dni w roku polisowym. Brak Włączenia C Włączenie do warunków ubezpieczenia klauzuli rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu pobytu w szpitalu o pobyt w szpitalu na terytorium następujących Państw: USA, Kanada, Szwajcaria, Watykan, Australia, Japonia. Brak Włączenia Akceptacja * D Włączenie do warunków ubezpieczenia klauzuli rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu ciężkiej choroby rozszerzająca listę ciężkich chorób o: boleriozę, WZW typu B i C, stwardnienie rozsiane. Definicje wskazanych ciężkich chorób zgodnie z OWU Wykonawcy. Brak Włączenia E Włączenie do warunków ubezpieczenia klauzuli rozszerzenia zakresu odpowiedzialności z tytułu leczenia specjalistycznego rozszerzająca listę leczeń specjalistycznych o leczenie biologiczne polegające na dożylnym podawaniu leków z grupy blokerów TNF-alfa jako metoda leczenia choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lub reumatoidalnego zapalenia stawów. Brak Włączenia *- oznaczenie poprzez wstawienie znaku ”x” oznaczającego wybór danego rozszerzenia 2. Cena oferty zawiera koszty zorganizowania placówki uprawnionej do wypłaty świadczeń w miejscu siedziby Zamawiającego. 3. Oferujemy świadczenie usług ubezpieczeniowych objętych zamówieniem w okresie od 01.01.2016 do 31.12.2018 4. Potwierdzamy posiadanie pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi: …………………….% - wg stanu na dzień 31.12 2014 roku.(w przypadku składania oferty wspólnej przez więcej podmiotów należy wypełnić dla każdego podmiotu oddzielnie) 5. Potwierdzamy posiadanie ulokowanych środków pieniężnych na pokrycie funduszu ubezpieczeniowego (rezerwy techniczno ubezpieczeniowe na udziale własnym): …………………….% - wg stanu na dzień 31.12 2014 roku (w przypadku składania oferty wspólnej przez więcej podmiotów należy wypełnić dla każdego podmiotu oddzielnie) 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 8. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami . 9. Wadium w kwocie: 300.000,00 PLN zostało wniesione w dniu _____________ w formie _________________________________ (potwierdzenie wniesienia w załączeniu). 10. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 11. Oświadczamy, że posiadamy wszelkie informacje potrzebne dla zrealizowania przedmiotu zamówienia. 12. Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. / Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach: ....................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Załącznikami do niniejszej oferty są: 1........................................................ 2........................................................ 3........................................................ 4........................................................ .......................................................... podpis osoby /osób/ upoważnionej ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ ...............................dnia.................... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ /nazwa i adres Wykonawcy, imię i nazwisko osoby podpisującej oświadczenie/ Działając w imieniu Wykonawcy …………………………. i będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania niniejszym oświadczam, że Wykonawca nie podlega wyłączeniu z udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne dotyczące: Grupowe ubezpieczenia pracowników Lubelskiego Węgla „Bogdanka” S.A. na życie i 1. posiada uprawnienia niezbędne do wykonywania określonej wyżej działalności lub czynności , 2. posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuje potencjałem technicznym, i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia*, 3. znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia*, 4. posiada pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia (zobowiązanie w załączeniu do oferty),* . 5. nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych *) niepotrzebne skreślić __________________________ podpis osoby /osób/ upoważnionej ........................................ /nazwa i adres Wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ ..............................dnia................................ WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych usług ubezpieczeniowych, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, zgodnie z drukiem stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ wraz z podaniem ilości osób objętych ubezpieczeniem, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie; Rodzaj zamówienia Ilość ubezpieczonych czas realizacji (należy podać daty) początek koniec nazwa i adres Zamawiającego Na potwierdzenie, że w/w zamówienia zostały wykonane należycie załączamy .............szt. dokumentów. __________________________ podpis osoby /osób/ upoważnionej ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ .....................................dnia ........................... Nazwa Wykonawcy:…………………………………………………………………………………………………. . Adres Wykonawcy …………………………………………………………………………………………………… Oświadczenie o braku przynależności do grupy kapitałowej / Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: „Grupowe ubezpieczenia pracowników Lubelskiego Węgla „Bogdanka” S.A. na życie ” oświadczam/oświadczamy, że: podmiot który reprezentuję: 1. nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust 2 pkt 5) ustawy z dnia 29.01.2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 ze zm.)* 2. należy do grupy kapitałowej, o której mowa w w art. 24 ust 2 pkt 5) ustawy z dnia 29.01.2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113 poz. 759 ze zm.) w której skład wchodzą poniższe podmioty* 1) ………………………………………………………………………………………… 2) ………………………………………………………………………………………… 3) ………………………………………………………………………………………… 4) ………………………………………………………………………………………… 5) ………………………………………………………………………………………… 6) ………………………………………………………………………………………… 7) ………………………………………………………………………………………… 8) ………………………………………………………………………………………… 9) ………………………………………………………………………………………… * niewłaściwe skreślić .......................................................... podpis osoby /osób/ upoważnionej
