Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

advertisement
2010-03-28
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
Praca przygotowana przez:
Annę Jeżewską
Przewodniczącą Studenckiego Koła Etyki i Bioetyki
pod kierunkiem: Prof. dr hab. Michała Musielaka
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu
ZGODA PACJENTA NA ŚWIADCZENIA
ZDROWOTNE NA PRZYKŁADZIE OSOBY Z
TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ.
Katedra Nauk Społecznych
ASPEKTY MEDYCZNE, ETYCZNE I PRAWNE
1
2010-03-28
METODA BADAWCZA
Metoda indywidualnego przypadku
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
3
CEL PRACY
• Przedstawienie pacjenta z tętniakiem aorty brzusznej, który nie zgadza się na
proponowany zabieg medyczny
• Przestawienie chorego jako jednostki autonomicznej, którego decyzje podlegają
ochronie prawnej
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
4
2
2010-03-28
WSTĘP
L e c z e n i e o p e r a c y j n e t ę t n i a k ó w a o r t y j e s t o b a r c z o n e w y s o k i m
o k o ło o p e r a c y jn y m
o ra z
d u ży m
o d s e t k ie m
r y z y k ie m
z g o n ó w w o k r e s ie
p o w ik ła ń , a le m im o t e g o le c z e n ie c h ir u r g ic z n e
je s t p o d s t a w o w ą t e c h n ik ą le c z e n ia t ę t n ia k ó w a o r t y .
Ro z k w i t p r a w a m e d y c z n e g o j e s t p o t w i e r d z e n i e m
d u ż e g o z a in t e r e s o w a n ia w y z w a n ia m i,
k t ó r e p ły n ą z r o z w o ju n o w o c z e s n e j m e d y c y n y .
Et y c z n y
a sp e k t
p e r s o n e le m
p o d k r e ś la
m e d y c zn y m
o b o w ią z k i i z a s a d y
p o s t ę p o w a n ia
w
r e la c ja c h
m ię d z y
a p a c je n t e m .
Pr a w a p a c j e n t a o k r e ś l a j ą j e g o s t a t u s w l e c z e n i u i u d z i e l a n i u ś w i a d c z e ń m e d y c z n y c h .
Pr o b l e m a t y k a p r a w
p a c je n t a p r z e k r a c z a g r a n ic e t r a d y c y jn e g o o b s z a r u , g d y ż f u n k c jo n u ją
o n e d w u w y m ia r o w o p o d k r e ś la ją c s w o je z n a c z e n ie z a r ó w n o w
p ła s z c z y ź n ie p r a w n e j ja k i
e t y c z n e j.
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
5
OPIS PRZYPADKU
1.
W 2007r. podczas kontrolnego badania USG jamy brzusznej u 84-letniego pacjenta wykryto
tętniaka aorty brzusznej
2.
Pacjentowi zaproponowano leczenie kardiochirurgiczne, lecz nie wyraził on zgody ze
względu na wysokie ryzyko śmiertelności podczas zabiegu, oraz znaczący wiek.
3.
W 2007 r. wykryto niedokrwistość z niedoboru żelaza, przewlekłą chorobę wieńcową i
nadciśnienie tętnicze wynoszące 170/90 mmHg. Wykonano badanie USG gdzie stwierdzono
tętniaka aorty brzusznej od około wysokości odejścia tętnic nerkowych sięgającego do
podziału na tętnice biodrowe, maksymalnej szerokości 77mm.
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
6
3
2010-03-28
OPIS PRZYPADKU
4. W badaniu RTG zauważono powiększoną sylwetkę serca, zmiany w zakresie lewej
komory i zmiany miażdżycowe w aorcie.
5.
Przy każdorazowym zakończeniu badania USG twierdzono, że jest to tętniak operacyjny,
więc pacjent powinien skonsultować się z kardiologiem w celu skierowania na leczenie
chirurgiczne. Pacjent niestety nie skorzystał z zaproponowanego mu leczenia i nie wyraził
zgody na zabieg chirurgiczny.
6. Pacjent jest aktywny fizycznie, otyły, niepalący i nie zaobserwowano występowania
rodzinnego tętniaków
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
7
Omówienie
Tętniak jest ograniczonym rozszerzeniem światła tętnicy
W skutek zmian powstających w aorcie dochodzi do zaburzeń i uszkodzeń błony
wewnętrznej.
Często rozwojowi tętniaka towarzyszy nadciśnienie tętnicze, które pod wpływem
stałego tętnienia wobec uszkodzonej i osłabionej ściany aorty, powoduje dalsze
rozciąganie naczynia.
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
8
4
2010-03-28
Omówienie
Najczęstszą ich przyczyną jest miażdżyca, na którą cierpi opisywany chory.
Od momentu zdiagnozowania tętniaka niemożliwe jest cofnięcie procesu chorobowego i
wskazane jest podjęcie kroków mających na celu zmianę trybu życia, eliminacji
modyfikowalnych czynników ryzyka oraz codzienny pomiar ciśnienia tętniczego
istnieje tylko jedna skuteczna metoda leczenia tętniaków aorty brzusznej i jest nim zabieg
operacyjny
Wskazaniem do leczenia inwazyjnego jest tętniak przekraczający średnicę 45mm, rosnący
7mm rocznie
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
9
Przeciwwskazania do operacji
Wiek >85 lat
III i IV stopień niewydolności krążenia wg NYHA
duży tętniak lewej komory serca
rozległe zmiany w tętnicach wieńcowych
marskość wątroby
wodobrzusze
zwłóknienie zaotrzewnowe
choroby współtowarzyszące: nowotwór, duszność
spoczynkowa
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
10
5
2010-03-28
Na czym polega zabieg?
W miejscu
lokalizacji tętnika
zostaje
umieszczony stent
wykonywany jest w
znieczuleniu
zewnątrzoponowym
Niskie ryzyko
okołooperacyjne
Nacięcie tętnicy
udowej
Naczynie
poszerzone wokół
protezy zamyka się
samoistnie tworząc
skrzeplinę
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
11
Powikłania pooperacyjne
Są wynikiem
wadliwej
kwalifikacji
chorego bądź źle
dopasowanego
stenta
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
Nieprawidłowe
umieszczenie
implantu może
doprowadzić do
zamknięcia tętnic
nerkowych bądź
biodrowych
wewnętrznych
Zła ocena
wymiarów tętniaka
może spowodować
zsunięcie się stentu
i przeciek w
miejscu migracji
12
6
2010-03-28
Opisywanemu pacjentowi zostały dostarczone wszystkie
informacje i niezbędna wiedza dotycząca postępowania
podczas zabiegu
Niestety pacjent nie wyraził zgody na przeprowadzenie leczenia
inwazyjnego
Photograph #91526 z www.ushmm.org
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
13
Działał zatem:
Bez wpływu
czynników
zewnętrznych
autonomicznie
czyli
nieprzypadkowo
ze
zrozumieniem
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
bez przymusu
14
7
2010-03-28
Okazywanie szacunku przez personel medyczny wiąże się z:
•ujawnianiem informacji
•sprawdzeniem czy pacjent rozumie to co się do niego mówi
•określeniem czy na podjęty wybór nie działa presja z zewnątrz
cel:
popieranie autonomicznego podejmowania
decyzji
pomoc w realizacji życiowych celów
zadbanie o pielęgnację tych cech, które
sprawiają, że pacjent jest zdolny do podjęcia
autonomicznego wyboru
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
15
Autonomia każdego pacjenta jest chroniona przez prawo, lecz
nie ma ona charakteru absolutnego
Jej ograniczenie dopuszcza się w przypadku :
zagrożenia zdrowia
publicznego
ochrony zdrowia i życia
innych osób
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
gdy pacjent jest
niezdolny do wyrażania
zgody, a wymaga
natychmiastowej pomocy
lekarskiej
16
8
2010-03-28
Polskie prawo dopuszcza jeszcze możliwość przeprowadzenia zabiegu
o podwyższonym ryzyku, gdy odwlekanie w sprawie uzyskania zgody
groziłoby:
Śmiercią
ciężkim uszkodzeniem ciała bądź rozstrojem organizmu małoletniego,
ubezwłasnowolnionego, bądź nieświadomego
W takich sytuacjach ujawnia się konflikt między prawem do
poszanowania autonomii a prawem do ochrony zdrowia i życia
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
17
Artykuł 35 Ustawy o Zawodzie Lekarza i Lekarza dentysty
zgoda jest skuteczna tylko wtedy, kiedy dotyczy
dokładnie określonej ingerencji medycznej
gdy podczas zabiegu,
wystąpi okoliczność,
której nieuwzględnienie
groziłoby pacjentowi
śmiercią lub ciężkim
uszczerbkiem na zdrowiu,
lekarz ma prawo do
zmieniania zakresu
zabiegu
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
nie uwzględnia on
przypadków wyrażenia
sprzeciwu przez
pacjenta, czyli określenia
akceptowanych granic
operacji
Chory również jest
ograniczony w swoich
prawach do świadczeń
zdrowotnych w
sytuacji, gdy żąda
rzeczy, które są
niezgodne z prawem
bądź sumieniem
lekarskim
18
9
2010-03-28
Kodeks etyki pielęgniarskiej
pielęgniarki w stosunku do pacjentów pełnią
obowiązki, które wynikają z ich praw, potrzeb i
oczekiwań względem personelu
Ich godność, która jest wrodzona i niezbywalna
jest podstawą wszelkiego moralnego
postępowania personelu
Realizując świadczenia pielęgniarskie
również wymagana jest zgoda pacjenta, o ile
jest zdolny ją sformułować
Gdy jednak odmawia wyrażenia zgody,
pielęgniarka powinna go przekonać do
zmiany własnego zdania, informując
jednocześnie o następstwach jego decyzji
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
19
Kodeks etyki lekarskiej
każde postępowanie diagnostyczne, lecznicze czy
zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta
jeśli pacjent nie jest zdolny do podjęcia
świadomej zgody, należy ją uzyskać od
przedstawiciela ustawowego lub opiekuna
Wszczęcie postępowania bez akceptacji
pacjenta, jest dopuszczalne tylko w
szczególnych przypadkach, gdzie istnieje
ryzyko utraty życia, bądź zdrowia pacjenta
lub innych osób
W przypadku braku zgody, lekarz mimo
wszystko powinien otoczyć pacjenta opieką
lekarską
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
20
10
2010-03-28
Zgoda jest aktem woli pacjenta, która jest podjęta w oparciu o
udzieloną informację dotyczącą etapów leczenia.
Akceptuje również ryzyko zabiegu, uznaje wyłącznie takie postępowania, które
są podejmowane z należytą starannością, innych skutków zabiegów związanych
z niedbalstwem, nie przyjmuje na siebie
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
21
Jeśli pacjent nie wyraża zgody, rodzi się problem podjęcia decyzji
o leczeniu
Art. 33 i 34 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty
podjęcie decyzji o leczeniu w niezwłocznych sytuacjach wymagających
pomocy lekarskiej, gdy pacjent nie jest w stanie jej wyrazić, lekarz powinien
przekonsultować z innym lekarzem, a działania ma obowiązek odnotować w
dokumentacji medycznej
kodeks karny art. 192 ust.1
odpowiedzialność karna, za wykonanie zabiegu mimo braku
jego akceptacji. Odpowiedzialność ta dotyczy grzywny i kary
ograniczenia wolności do 2 lat.
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
22
11
2010-03-28
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Wyniki
Katedra Nauk Społecznych
WYNIKI
Jeśli pacjent odmówi zezwolenia na leczenie, należy to
uszanować
niezbędne jest zdobycie bezsprzecznego stwierdzenia, że
nie wyraził on zgody
Oświadczenie woli powinno być poddane do dalszej
analizy, która rozważy czy nie jest one dotknięte wadliwością,
która powoduje zarazem jego nieważność
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
12
2010-03-28
WYNIKI
Lekarz może podejmować interwencje bez zgody pacjenta, sądu lub
uprawnionych osób do jej orzeczenia za pacjenta w następujących sytuacjach:
1) podczas konieczności
natychmiastowego podjęcia
interwencji lekarskiej
2) gdy istnieje bezpośrednie
niebezpieczeństwo wynikające z
zagrożenia utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu
3)
Kiedy jest konieczna niezwłoczna
zmiana uprzednio uzgodnionego z
pacjentem zakresu lub metody
leczenia
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
25
WYNIKI
Brak zezwolenia na proponowane leczenie nie zwalnia lekarza z obowiązku
dalszego postępowania mającego na celu dobro pacjenta,
tj. sprawowanie
opieki nad chorym, oraz prowadzenie leczenia za pomocą metod zastępczych,
na które pacjent wyraził zgodę
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
26
13
2010-03-28
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
Wnioski
Katedra Nauk Społecznych
WNIOSKI
Każdy człowiek ma prawo do poszanowania jego godności i autonomii.
Gwarantem
w
tych
procesie
uprawnień
leczenia,
w
relacjach
jest
z
personelem
Karta
Praw
medycznym,
Pacjenta.
Zawarte w niej zapisy potwierdzają prawo każdego człowieka do samostanowienia w
kwestii dotyczącej jego zdrowia.
Zrywają z tradycją paternalistycznego modelu relacji personel medyczny-pacjent,
stawiając na pierwszym miejscu wolę tego drugiego
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
28
14
2010-03-28
WYNIKI
Lekarz może podejmować interwencje bez zgody pacjenta, sądu lub
uprawnionych osób do jej orzeczenia za pacjenta w następujących sytuacjach:
1) podczas konieczności
natychmiastowego podjęcia
interwencji lekarskiej
2) gdy istnieje bezpośrednie
niebezpieczeństwo wynikające z
zagrożenia utraty życia lub ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu
3)
Kiedy jest konieczna niezwłoczna
zmiana uprzednio uzgodnionego z
pacjentem zakresu lub metody
leczenia
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
29
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu
Piśmiennictwo
Katedra Nauk Społecznych
15
2010-03-28
Piśmiennictwo
1. Dmitruk-Sobiecka I., Hirnle T.: Metody prowadzenia krążenia pozaustrojowego w operacjach tętniaków
aorty – doświadczenia własne. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska, 2007,4 (3),308–314.
2. Bujny J.: Prawa Pacjenta Między Autonomią a paternalizmem. Wydawnictwo C.H Beck, Warszawa, 2007.
3. Drozdowska U.: Cywilnoprawna ochrona praw pacjenta. Wydawnictwo C.H Beck, Warszawa,2007.
4. Chodakowska J., Januszewicz W.: Choroby tętnicy głównej. [w:]H. Chlebus, W. Januszewicz: Zarys
Kardiologii. PZWL,Warszawa,1984.
5. Synowiec T., Chęciński P., Micker M.: Tętniaki aorty i tętnic obwodowych. Przewodnik Lekarza,2006,5,3140.
6. Zembala M.: Tętniaki aorty.[w]:Z. Religa: Zarys kardiochirurgii. PZWL, Warszawa,1993,94-110.
7. Braunwald E., Goldman L.: Rozpoznanie I postępowanie u pacjentów z chorobami aorty: tętniak i
rozwarstwienie.[w]: G. Opolski: Kardiologia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław,2005,726-727.
8. Szopiński P., Terlecki M., Iwanowski J., Pleban E.: Współczesne możliwości leczenia tętniaków aorty
brzusznej. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej,2007,3,2(8),80-87
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
31
Piśmiennictwo
1. Beauchamp T.L., Chlidress J.F.: Szacunek dla autonomii.[w]:Zasady Etyki. Książka i Wiedza, Warszawa,1996,
131-144.
2. Wrońska I.: Szczegółowa Etyka Pielęgniarki.[w]:I. Wrońska, J. Mariański: Etyka w pracy pielęgniarskiej,
podręcznik dla studentów pielęgniarstwa studiów licencjackich. Czelej, Lublin,2002,179-201,203-245.
3. Brzeziński T.: Etyka lekarska. PZWL, Warszawa, 2002,90-113.
4. Nesterowicz M.: Poszczególne przypadki odpowiedzialności lekarza.[w]:Prawo Medyczne. Dom Organizatora,
Toruń,2005,91-112.
5. Świderska M.: Zgoda Pacjenta na zabieg medyczny. Dom Organizatora, Toruń,2007,17-20.
6. Kulesza J.: Brak Zgody na zabieg leczniczy, a lekarski obowiązek udzielenia pomocy. Prawo i
Medycyna,2005,2,66-83.
7. Filar M.: Zgoda pacjenta a odpowiedzialność karna lekarza.[w]:Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki
zdrowotnej. Wydawnictwo prawnicze LexisNexis, Warszawa,2004,188-215.
8. Ignaszewski J.: Zgoda pacjenta na leczenie. Twoje Zdrowie,Warszawa,2003,12-22, 27-32, 114-119.
Uniwersytet Medyczny
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Katedra Nauk Społecznych
32
16
Download