Wniosek o zmianę danych

FBOK -…..…………/……….....
………………………………………………………………….
Szczecin dnia ………………..…..
(SYMBOL ODBIORCY)
………………………………………………………………….
(IMIĘ, NAZWISKO LUB NAZWA FIRMY)*
ZAKŁAD WODOCIĄGÓW I
KANALIZACJI Sp. z o. o. w
Szczecinie ul. Golisza 10
71 – 682 Szczecin
…………………………………………………………………..
(ADRES: ULICA, NR DOMU, MIESZKANIA)
…………….……………………………………………………..
(MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY)
..............................................................................
(NR TELEFONU)
WNIOSEK - W4
o zmianę danych:
Dotyczy: adres przyłącza ……………………………………………………………………..
Proszę o zmianę następujących danych:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………... ....…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………
pieczęć firmy
*niepotrzebne skreślić
...………..…………………………
czytelny podpis osoby upoważnionej