Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia inwazyjnych zakażeń

Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia inwazyjnych zakażeń wywołanych przez paciorkowca z grupy A. Opracowano na podstawie: HPSC The management of Invasive Group A Streptococcal Infections in Ireland 2006. Inwazyjne zakażenia paciorkowcem grupy A (iGAS) jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłaszania. Definicja przypadku inwazyjnego zakażenia paciorkowcem grupy A obejmuje zarówno kryteria kliniczne jak i laboratoryjne, tj.: Kryteria kliniczne iGAS to ostra choroba przebiegającą z gorączką, w trakcie której może wystąpić zespół wstrząsu toksycznego (STSS). STSS charakteryzuje się występowaniem niedociśnienia (<90 mmHg ciśnienia skurczowego u młodzieży i dorosłych) oraz dwoma lub więcej z następujących objawów: • upośledzenie funkcji nerek (stężenie kreatyniny> podwójnej górnej granicy normy dla wieku) • krzepnięcie krwi (płytki krwi <100000 x 106 / l) • zaburzenia czynności wątroby (ALT, AST i bilirubina> podwójnej górnej granicy normy dla danego wieku) • zespół ostrej niewydolności oddechowej (nacieki płucne oraz hipoksemia bez niewydolności serca lub obrzęku uogólnionego) • uogólniona wysypka/rumień, która może się złuszczać • martwica tkanek miękkich (martwicze zapalenie powięzi, zapalenie mięśni, zgorzel) Kryteria laboratoryjne • paciorkowiec grupy A wyhodowany z miejsc normalnie sterylnych (np. krwi, płynu mózgowo-­‐rdzeniowego, płynu opłucnej, jamy ciała lub biopsji) • w przypadku podejrzenia (tylko STSS) izolacja paciorkowca grupy A z nie sterylnych miejsc (np. gardła, plwociny, pochwy). Objawy iGAS • Początkowe objawy mogą być niespecyficzne: wysoka gorączka, dreszcze, poty, bóle mięśni. • Najczęstsze początkowe objawy STSS to gorączka, silny ból, który jest nagły i zwykle poprzedzony tkliwością • Objawy kliniczne martwiczego zapalenia powięzi (NF) są bardziej widoczne w późniejszych etapach. Badania laboratoryjne • Należy pobrać posiew krwi i materiał z miejsc zakażenia we wszystkich przypadkach podejrzenia iGAS, najlepiej przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. Leczenie • leczenie pacjentów z iGAS powinno być konsultowane z mikrobiologiem i specjalistą ds. chorób zakaźnych • dożylne podanie płynów, stabilizacja hemodynamiczna i w razie wskazań klinicznych przyjęcie na oddział Intensywnej Terapii Medycznej • leczenie empiryczne (osoby dorosłe): podejrzewane poważnego zakażenia iGAS (np STSS, NF): benzylopenicylina 2,4 g co 4 godziny Plus IV klindamycyna 600-­‐900 mg trzy razy dziennie Plus IV flukloksacylina 2g cztery razy dziennie Dla innych, mniej poważnych przypadków (np. zakażenia poporodowego.): Benzylopenicylina 1.2-­‐2.4 g co 4 -­‐ 6 godzin Plus / Minus IV gentamycyna standardowa dawka 5 mg / kg raz na dobę (regulowana na podstawie czynności nerek i indeksu masy ciała) W przypadku ciężkiej infekcji iGAS potwierdzonej mikrobiologicznie: benzylopenicylina 2.4G co 4 godziny oraz, na przykład: IV klindamycyna 600-­‐900 mg TDS lub IV gentamycyna standardowa dawka 5 mg / kg raz na dobę (regulowana na podstawie funkcji nerek oraz indeksu masy ciała) Wybór drugiego antybiotyku w zależności od obrazu klinicznego powinien być skonsultowany z mikrobiologiem/ lekarzem chorób zakaźnych. Należy zastosować iv immunoglobulinę w przypadku NF lub STSS jeśli wiąże się z niewydolnością narządów. Osoby z kontakt z pacjentem z zakażeniem iGAS Osoby z kontaktu domowego – wszystkie osoby mieszkające w tym samym dom z osobą z iGAS w czasie od 7 dni przed wystąpieniem infekcji. Osoby z bliskiego kontaktu -­‐ osoby śpiące w tym samym łóżku lub osoby które miały bezpośredni kontakt błon śluzowych z wydzieliną z nosa lub jamy ustnej osoby z iGAS od siedmiu dni przed wystąpieniem infekcji. Chemioprofilaktykę należy podawać w przypadku: • bliskiego kontaktu, jeśli występują objawy sugerujące miejscowe zakażenie iGAS • matka i dziecko, jeśli wystąpi iGAS w okresie noworodkowym (pierwszych 28 dni życia) Chemioprofilaktyki: • V penicyllin 250-­‐500 MGS 4x dziennie przez 10 dni jeśli jest lekiem pierwszego wyboru • 12 mg azytromycyny / kg / dzień, w jednej dawce (maksymalną dawka dzienna 500 mg / dzień) przez pięć dni, można ją stosować u osób uczulonych na penicylinę Transmisja • Okres inkubacji: 1 -­‐ 3 dni • Okres możliwej transmisji zakażenia: 7 dni przed wystąpieniem iGAS do 24 godzin po odpowiednim leczeniu antybiotykiem • Leczenie zakażonych odpowiednim antybiotykiem w ciągu 24 godzin lub dłużej zasadniczo eliminuje zdolność do rozprzestrzeniania się bakterii GAS rozprzestrzenia się przez: • Kontakt z wydzieliną z nosa i gardła zakażonych osób (droga transmisji bezpośredniej, pośredniej lub kropelkowej). lub • kontakt z zakażonymi ranami lub uszkodzoną skórą Ryzyko rozprzestrzeniania się infekcji jest najwyższe, gdy dana osoba jest chora, na przykład z infekcją gardła lub zainfekowaną raną. Profilaktyka zakażeń Higiena rąk powinna być wykonywana przed i po każdym kontakcie z pacjentem oraz jego otoczeniem natychmiast po zdjęciu rękawiczek. • W przypadku kontaktu z pacjentem należy nosić rękawiczki, fartuch ochronny i maskę chirurgiczną. Ochrona twarzy (maska chirurgiczna) jest wymagana, w przypadku kontaktu z pacjentem na odległość 1 metra. • Pacjent powinien przebywać w izolatce przez 24 godziny od rozpoczęcia leczenia odpowiednim antybiotykiem. W przypadku braku izolatki, pierwszeństwo izolacji u pacjentów z GAS powinno być zastosowane w przypadku pacjentów: • na oddziale położniczym • z sączącymi się ranami • ropniami lub ranami, na które nie można założyć opatrunku • z rozległymi oparzeniami. Zakażone noworodki powinny być izolowane od początku podejrzenia choroby. Matka powinna otrzymać chemioprofilaktykę. Nie ma potrzeby oddzielenia matki i dziecka. Karmienie piersią nie jest zazwyczaj przeciwwskazane. • Pacjent i odwiedzający / opiekun / rodzice powinni być przeszkoleni z zakresu stosowanych środków ostrożności. • Należy ograniczyć transport pacjenta w obrębie szpitala. • Karta pacjenta powinna być umieszczona na zewnątrz izolatki. • Wyposarzenie w izolatce powinno być ograniczone do minimum. • Należy ograniczyć ilość osób odwiedzających pacjenta. • Izolatka powinna być sprzątana codziennie z zastosowaniem oddzielnego sprzętu do sprzątania a następnie dezynfekowana zgodnie z obowiązującą procedurą w szpitalu. • Należy dezynfekować codziennie wyposażenie izolatki zgodnie z obowiązującą procedurą w szpitalu. • Bielizna pościelowa w okresie izolacji powinna być traktowana jako zainfekowana.