Wniosek o zorganizowanie stażu ze środków PFRON.
advertisement
POWIATOWY URZĄD PRACY CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ ul. Bieszczadzka 5, 38-400 Krosno, tel. 13 43 213-89, 13 43 617-19, fax. 13 43 264-96 WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /Dz. U. z 2016, poz. 645 z późn. zm./ oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych /Dz.U. Nr 142, poz.1160/ w związku z art.11 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnienia osób niepełnosprawnych /tekst.jedn.Dz.U. z 2008 r. Nr 14 poz.92 z póź.zmianami/ I. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZATORA: 1. Nazwa/pieczątka/ lub imię i nazwisko pracodawcy, tel. ....................................................................................................................................................... 2. Miejsce prowadzenia działalności/adres ............................................................................. 3. NIP ....................................... REGON ........................................PKD/podst/....................... 4. Forma prawna......................................................................................................................... 5. Rodzaj działalności i data jej rozpoczęcia ........................................................................... 6. W okresie 6-ciu miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w zakładzie przedstawiało się następująco: Lp. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych 7. Wg stanu na dzień ............................ liczba zatrudnionych ogółem wynosi.................osób, /data złożenia wniosku/ w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy wynosi........................................................... 8. W okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku w zakładzie pracy zakończyła pracę następująca liczba pracowników................................................................................. w tym za wypowiedzeniem złożonym przez pracodawcę następująca liczbą pracowników......................................................................................................................... II. DANE DOTYCZĄCE ODBYWANIA STAŻU 1.Termin /od-do/ ..………........................................................................................................... 2.Dokładny adres odbywania stażu……................................................................................. .................................................................................................................................................... 3. Godziny odbywania stażu /od-do/ ………….…………………………………………….. 4.Poziom i kierunek wykształcenia kandydatów na staż predyspozycje psychofizyczne, minimalne wymagane kwalifikacje bezrobotnych, stopień niepełnosprawności .................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko proponowanych kandydatów na staż: a/ ………………………………………………………………………………………………. b/ ………………………………………………………………………………………………. c/ ……………………………………………………………………………………………….. 5.Stanowiska pracy na których prowadzony będzie staż wraz z podaniem nazwy zawodu, zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy a/ ......................................................................... ilość osób ..................................................... b/ ......................................................................... ilość osób ..................................................... 6.Ilość osób przewidzianych do zatrudnienia po odbyciu ....................................................................................................................................................... stażu 7. Osoba przewidziana do sprawowania opieki nad odbywaniem stażu ......................................... /imię i nazwisko/ III. ..................................... /wykształcenie/ .................................... /stanowisko/ WSPÓŁPRACA Z PUBLICZNYMI SŁUŻBAMI ZATRUDNIENIA /ZA OSTATNIE 3 LATA/ : Liczba zgłoszonych ofert pracy...............................................................................w tym: 1. miejsca pracy bez finansowania ze środków publicznych........................................ 2. miejsca pracy dofinansowane ze środków publicznych ………………………………. z tego : a) prace interwencyjne ........................................................... b) staże i bony stażowe ...................................... c) refundacje kosztów utworzenia miejsc pracy ……………………………………… d) pozostałe refundacje (bony zatrudnieniowe, refundacje wynagrodzenia za zatrudnienie bezrobotnych do 30 roku życia, dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, świadczenie aktywizacyjne) ………………………………………………………………….. Ile osób pracuje na dzień dzisiejszy w związku ze zgłoszonymi ofertami pracy ………………………………………………………….................................................... Czy Organizator korzysta obecnie ze środków Funduszu Pracy, jeśli tak to w jakiej formie........................................................................................................................................... U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywać jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Zwracamy uwagę, że: Zgodnie z art. 297 § 1 k. k. „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponującej środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument, albo nierzetelne pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”. Oświadczam, że : 1. zapoznałem się z treścią wskazanego powyżej art. 297 § 1 k. k., 2. w stosunku do Zakładu nie toczy się postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 3. w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia wniosku wraz z ofertą pracy nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych oraz nie jestem objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie, 4. dane podane w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. ……...................................... /miejscowość i data/ Wniosek należy wypełnić czytelnie! Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie! ............................................................ (pieczęć i podpis pracodawcy ) Załączniki: 1. Program stażu. Załącznik do wniosku z dnia ............................... PROGRAM STAŻU Nazwa zawodu lub specjalności, której program stażu dotyczy: ………………………………. Nazwa komórki organizacyjnej: ………………………………………………………………... Opiekun osoby bezrobotnej /imię i nazwisko, stanowisko/: …………………………………… …………………………………………………………………………………………………... Okres stażu /od – do/: Zakres zadań wykonywanych przez bezrobotnego w okresie stażu: Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych:
