ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZATRUĆ Zapobieganie dalszemu

Rozdział 64 • Podstawy toksykologii i leczenia zatruć
gromadzącej bazy danych na temat toksykologii, niebezpiecznych związków chemicznych i na tematy pokrewne.
1883
Tabela 64-3. Objawy zatrucia OUN.
STOPIEŃ CHARAKTERYSTYKA
CIĘŻKOŚCI
Środki hamujące układ nerwowy
0
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE ZATRUĆ
Wielu ostrych zatruć można byłoby uniknąć, gdyby
lekarze udzielali praktycznych porad na temat przechowywania leków i innych związków chemicznych
i gdyby pacjenci lub rodzice pacjentów stosowali się
do nich. Zalecenia te są opisane w bardzo wielu źródłach, więc nie ma potrzeby opisywać ich w ramach
tego rozdziału.
Dla celów klinicznych wszystkie czynniki toksyczne można podzielić na dwie grupy: takie, dla których istnieje swoiste leczenie lub odtrutka oraz takie,
dla których nie ma swoistego leczenia. Dla ogromnej
większości leków i innych związków chemicznych
nie ma swoistego leczenia; jedyną strategią postępowania jest leczenie objawowe podtrzymujące podstawowe funkcje życiowe.
Podobnie jak w innych nagłych przypadkach, terapia podtrzymująca jest podstawą leczenia zatruć lekami. Powiedzenie „Lecz pacjenta, nie truciznę” pozostaje najbardziej podstawową i istotną zasadą klinicznej toksykologii. Pierwszeństwo ma podtrzymanie oddychania i krążenia. Częste pomiary i zapisywanie życiowych objawów oraz ważnych odruchów
pomaga ocenić postęp zatrucia, odpowiedź na terapię i potrzebę wprowadzenia dodatkowego leczenia.
Takie monitorowanie zwykle wymaga hospitalizacji. Do oceny stopnia zatrucia OUN często używa się
klasyfikacji przedstawionej w tabeli 64-3. Leczenie
dużymi dawkami leków pobudzających lub uspokajających często powoduje więcej szkód niż sama trucizna. Chemiczne odtrutki powinny być stosowane
rozważnie, agresywne postępowanie rzadko jest konieczne.
Leczenie ostrego zatrucia musi być natychmiastowe. Pierwszym celem jest podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych, jeżeli istnieje zagrożenie
ich pogorszenia. Drugim celem jest utrzymanie stężenia trucizny w kluczowych tkankach na możliwie
niskim poziomie poprzez zahamowanie wchłaniania
i nasilenie wydalania. Trzecim celem jest zwalczanie skutków farmakologicznych i toksykologicznych
w miejscach docelowych.
Zapobieganie dalszemu wchłanianiu
trucizny
Wymioty. W przeszłości wywoływanie wymiotów
było podstawową metodą oczyszczania żołądka w le-
Pacjent śpi, ale może być obudzony i odpowiadać na pytania
I
Półśpiączka, pacjent cofa kończyny pod wpływem bodźców bólowych, odruchy zachowane
II
Śpiączka, pacjent nie cofa kończyn pod wpływem bodźców bólowych, bez depresji oddechowej lub krążeniowej, większość odruchów zachowana
III
Śpiączka, brak większości lub wszystkich odruchów, ale bez depresji oddechowej lub krążeniowej
IV
Śpiączka, brak odruchów, depresja oddechowa z sinicą lub niewydolność krążenia i wstrząs lub obie te możliwości
Środki pobudzające układ nerwowy
I
II
III
IV
Niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, wygórowane odruchy,
nadmierne pocenie, rozszerzenie źrenic, zaczerwienienie skóry
Splątanie, nadmierna ruchliwość, nadciśnienie, przyspieszony oddech, tachykardia, ekstrasystolie, nadmierne pocenie, poszerzenie źrenic, zaczerwienienie skóry, umiarkowana gorączka
Majaczenie, mania, samookaleczenie, znaczne nadciśnienie, tachykardia, zaburzenia rytmu, gorączka
Jak w stopniu III, ponadto drgawki, śpiączka i zapaść naczyniowa
czeniu ostrych zatruć. Obecnie metoda ta jest coraz
rzadziej wykorzystywana na izbie przyjęć. Zgodnie
z corocznym raportem Systemu Monitorowania
Narażenia Toksycznego (Toxic Exposure Surveillance
System – TESS) (Watson i wsp., 2004) w 2003 r. prowokowanie wymiotów zastosowano tylko w 0,7%
przypadków zatruć w porównaniu z 7,5% w 1993 r.
(Litovitz i wsp., 1994) i 13,8% w 1983 r. (Veltri i wsp.,
1984). Chociaż prowokowanie wymiotów nadal może być wskazane jako natychmiastowa interwencja
po doustnym spożyciu środków chemicznych, to jest
przeciwwskazane w pewnych sytuacjach: 1) jeśli pacjent spożył środki żrące, takie jak silne kwasy lub
zasady (np. środki udrażniające rury), prowokowanie
wymiotów zwiększa ryzyko perforacji żołądka i dalszej martwicy przełyku; 2) jeśli pacjent jest w śpiączce lub jest zamroczony albo w delirium, wywoływanie wymiotów może powodować aspirację treści
żołądkowej; 3) jeśli pacjent zażył środek pobudzający OUN, to dalsza stymulacja związana z wymiotami może spowodować drgawki; i 4) jeśli pacjent zażył pochodne ropy naftowej (np. kerosen, benzyna
lub środki czyszczące do mebli zawierające pochodne ropy naftowej), zwracane węglowodory mogą z łatwością ulec aspiracji i powodować chemiczne zapalenie płuc (Ervin, 1983). Prowokowanie wymiotów
powinno natomiast być wzięte pod uwagę, jeśli spożyty roztwór zawiera potencjalnie niebezpieczne
związki, takie jak pestycydy.
1884
Istnieją istotne różnice w zdolności wywoływania chemicznego zapalenia płuc, które jest ostrym krwotocznym procesem
martwiczym, przez różne pochodne ropy naftowej. Ogólnie
rzecz biorąc, zdolność różnych węglowodorów do wywoływania zapalenia płuc jest odwrotnie proporcjonalna do ich lepkości: jeżeli lepkość jest wysoka, jak w przypadku olejów i smarów,
to ryzyko jest ograniczone; jeżeli lepkość jest niska, jak w przypadku olejów mineralnych występujących w środkach czyszczących meble, ryzyko aspiracji jest wysokie.
Wymioty mogą być sprowokowane mechanicznie poprzez
drażnienie tylnej ściany gardła. Jednakże technika ta nie jest tak
efektywna jak podanie wymiotnicy lub apomorfiny.
Wymiotnica. Najbardziej pospolitym i powszechnie stosowanym środkiem wymiotnym jest syrop z wymiotnicy (nie płynny wyciąg z wymiotnicy, który ma 14 razy silniejsze działanie i może powodować śmierć). Syrop z wymiotnicy jest dostępny
w butelkach o pojemności 0,5 i 1 płynnej uncji (około 15 i 30 ml), jest dostępny bez recepty. Lek może
być stosowany doustnie, ale powoduje wymioty po
15-30 minutach; wypada to korzystnie w porównaniu z czasem zwykle wymaganym do wykonania odpowiedniego płukania żołądka. Dawka doustna to 15
ml u dzieci od 6. miesiąca do 12. roku życia i 30 ml
u starszych dzieci i dorosłych. Odpowiednią dawkę
wymiotnicy należy popić wodą, ponieważ w przypadku pustego żołądka wymioty mogą nie wystąpić.
W 2004 r. Amerykańska Akademia Toksykologii
Klinicznej (American Academy of Clinical Toxicology) oraz Europejskie Stowarzyszenie Ośrodków
Kontroli Zatruć i Toksykologów Klinicznych (European Association of Poisons Control Centers and
Clinical Toxicologists) wydały stanowisko w sprawie użycia syropu z wymiotnicy w leczeniu zatruć
(Anonymous, 2004). Po dokładnej analizie literatury medycznej grupy te doszły do wniosku, że syrop
z wymiotnicy nie powinien być stosowany rutynowo
w leczeniu pacjentów, którzy ulegli zatruciu. W badaniach z zastosowaniem różnych markerów korzystne działanie wymiotnicy było bardzo zróżnicowane i szybko zmniejszało się wraz z upływem czasu.
Innym problemem jest fakt, że początkowe zastosowanie wymiotnicy może zaszkodzić poprzez zmniejszenie skuteczności innych, prawdopodobnie bardziej efektywnych metod leczenia, takich jak węgiel
aktywny, doustne odtrutki i płukanie całego jelita.
Wymiotnica może być wskazana, gdy można ją podać przytomnym, świadomym pacjentom w ciągu 60
minut od zatrucia.
Wymiotnica ma działanie wymiotne ze względu na miejscowe działanie drażniące w przewodzie pokarmowym oraz na
wpływ na chemorecepcyjną strefę wyzwalającą (chemoreceptor
trigger zone – CTZ) w polu najdalszym rdzenia przedłużonego. Syrop z wymiotnicy może być skuteczny nawet po spożyciu
leków przeciwwymiotnych (takich jak pochodne fenotiazyny).
Wymiotnica może działać toksycznie na serce w związku z za-
Część XV • Toksykologia
wartością emetyny, chociaż w dawkach powodujących wymioty
zwykle nie stanowi to problemu. Jeżeli wymioty nie wystąpią,
należy usunąć wymiotnicę przez płukanie żołądka. Przewlekłe
nadużywanie wymiotnicy w celu redukcji masy ciała może prowadzić do kardiomiopatii, migotania komór i śmierci.
Apomorfina. Apomorfina pobudza CTZ i powoduje wymioty.
Lek nie jest stabilny w roztworze i musi być przygotowywany
bezpośrednio przed użyciem i dlatego często nie jest łatwo dostępny. Apomorfina nie działa po podaniu doustnym i musi być
podawana parenteralnie, zwykle drogą podskórną, 6 mg u dorosłych i 0,06 mg/kg u dzieci (Goldfrank i wsp., 2002). Jednakże
może to być korzystne w porównaniu z wymiotnicą, gdyż apomorfina może być podana niewspółpracującemu pacjentowi
i powoduje wymioty w ciągu 3-5 minut. Ze względu na działanie hamujące na ośrodek oddechowy nie należy podawać apomorfiny pacjentom, którzy ulegli zatruciu substancjami hamującymi OUN lub gdy pacjent oddycha powoli i z wysiłkiem.
Obecnie apomorfina jest rzadko wykorzystywana jako środek
wymiotny.
Płukanie żołądka. Płukanie żołądka wykonuje się poprzez wprowadzenie rurki do żołądka i przepłukiwanie żołądka wodą, solą fizjologiczną lub 0,45% NaCl
w celu usunięcia niewchłoniętej trucizny. Procedurę
tę należy wykonać tak szybko jak to możliwe, jeśli tylko funkcje życiowe są wystarczające lub zastosowano
procedury wspomagające. Przeciwwskazania do tego
postępowania są ogólnie takie same jak w przypadku prowokowania wymiotów; istnieje także dodatkowe możliwe powikłanie w postaci mechanicznego
uszkodzenia gardła, przełyku i żołądka. Stanowisko
amerykańskich i europejskich toksykologów klinicznych (Anonymous, 1997) na temat stosowania płukania żołądka jest następujące: płukanie żołądka nie
powinno być stosowane rutynowo w leczeniu pacjentów, którzy ulegli zatruciu, ale powinno być zarezerwowane dla pacjentów, którzy spożyli zagrażającą życiu ilość trucizny i gdy postępowanie to można wykonać w czasie 60 minut od zatrucia.
Do wykonania płukania żołądka potrzebna jest tylko sonda i duża strzykawka. Sonda powinna być możliwie duża, aby
roztwór płuczący, jedzenie i trucizna (w postaci kapsułek, tabletek lub płynnej) mogły swobodnie wypływać, a płukanie można było szybko wykonać. Sonda 36-F lub większa powinna być
stosowana u dorosłych, natomiast u dzieci – 24-F lub większa.
Zaleca się wykonywanie płukania żołądka przez jamę ustną zamiast przez nos, gdyż można wtedy wykorzystać większą sondę.
Jeżeli pacjent jest w śpiączce, ma drgawki, lub nie ma odruchów
gardłowych, to należy należy wykonać intubację dotchawiczą
w celu uniknięcia zachłyśnięcia. W czasie wykonywania płukania żołądka należy ułożyć pacjenta na lewym boku ze względu na anatomiczną asymetrię żołądka, z głową zwisającą twarzą
w dół z brzegu stołu zabiegowego. Jeśli istnieje taka możliwość,
powinno się podnieść dystalną część stołu. Takie postępowanie
minimalizuje ryzyko zachłyśnięcia.
Zawartość żołądka powinna być zaaspirowana za pomocy strzykawki i zabezpieczona do analizy chemicznej. Żołądek
można następnie przepłukać roztworem soli fizjologicznej. Sól
fizjologiczna jest bezpieczniejsza niż woda u małych dzieci ze
względu na ryzyko zatrucia wodnego objawiającego się drgaw-
Rozdział 64 • Podstawy toksykologii i leczenia zatruć
kami toniczno-klonicznymi i śpiączką. W czasie płukania należy podawać jednorazowo do żołądka niewielkie objętości (120
do 300 ml) roztworu płuczącego, aby nie przepchnąć trucizny
do jelita. Płukanie powtarza się aż do uzyskania czystej treści
żołądkowej, co zwykle wymaga wykonania od 10 do 12 płukań
i użycia łącznie od 1,5 do 4 l płynu płuczącego. Po zakończeniu
płukania żołądek można pozostawić pusty lub podać antidotum
przez sondę. Jeżeli nie istnieje znana odtrutka na daną truciznę
to często podaje się wodną zawiesinę węgla aktywnego i środek
przeczyszczający.
Adsorpcja chemiczna. Węgiel aktywny szybko adsorbuje leki i związki chemiczne na powierzchni cząsteczek węgla, zapobiegając w ten sposób wchłanianiu
i działaniu toksycznemu. Wiele, ale nie wszystkie,
związków chemicznych ulega adsorpcji przez węgiel
aktywny. Na przykład alkohole, węglowodory, metale i środki żrące nie są dobrze adsorbowane przez węgiel aktywny i dlatego nie jest on przydatny w leczeniu tych zatruć. Skuteczność węgla aktywnego zależy także od czasu, jaki upłynął od spożycia trucizny
i dawki węgla; powinno się dążyć do uzyskania stosunku dawek węgiel aktywny-lek przynajmniej 10:1.
Węgiel aktywny może także przerwać krążenie wątrobowo-jelitowe leków i zwiększyć szybkość dyfuzji
związku z organizmu do przewodu pokarmowego.
Wykazano, że seryjne dawki węgla aktywnego nasilają eliminację teofiliny i fenobarbitalu.
W czasie ostatnich 20 lat coraz częściej wykorzystuje się węgiel aktywny w leczeniu zatruć, rzadziej
natomiast używa się wymiotnicy i wykonuje płukanie żołądka. Badania u pacjentów, którzy przedawkowali leki i u zdrowych ludzi nie wykazały przewagi
stosowania wymiotnicy lub płukania żołądka łącznie z podaniem węgla aktywnego nad stosowaniem
samego węgla aktywnego. W oparciu o te obserwacje w 1999 r. amerykańscy i europejscy toksykolodzy kliniczni przyjęli stanowisko w sprawie użycia
wielokrotnych dawek węgla aktywnego w leczeniu
ostrych zatruć (Anonymous, 1999). Doszli do wniosku, że chociaż z badań eksperymentalnych i klinicznych wynika, że eliminacja niektórych leków może
być zwiększona przez zastosowanie węgla aktywnego u ochotników, to rzadko obserwowano spadek zachorowalności lub śmiertelności w badaniach kontrolowanych. Zalecili rozważenie użycia węgla aktywnego tylko wtedy, gdy pacjent zażył zagrażającą
życiu dawkę karbamazepiny, dapsonu, fenobarbitalu,
chininy lub teofiliny. Nawet w takich przypadkach
istnieją pewne przeciwwskazania, takie jak niezabezpieczone drogi oddechowe, niedrożność jelit, lub jeśli przewód pokarmowy jest uszkodzony bądź perystaltyka jest osłabiona. Istnieje potrzeba przeprowadzenia badań dotyczących skuteczności tego leczenia
w przypadku innych leków i ustalenia odpowiednich
schematów dawkowania.
1885
Węgiel aktywny zwykle przygotowuje się jako mieszaninę przynajmniej 50 g (około 10 czubatych łyżek stołowych)
w szklance wody. Następnie mieszaninę podaje się doustnie lub
przez sondę żołądkową. Większość trucizn nie uwalnia się z węgla aktywnego, jeśli jest on obecny w nadmiarze, więc nie ma
potrzeby usuwania zadsorbowanej trucizny z przewodu pokarmowego. Nie należy stosować węgla aktywnego równocześnie
z wymiotnicą, gdyż węgiel może zadsorbować czynnik wymiotny wymiotnicy i osłabić wymiotne działanie leku. Węgiel aktywny może również adsorbować i osłabiać działanie swoistych
odtrutek.
Węgiel aktywny należy odróżniać od tak zwanego uniwersalnego antidotum, które składa się z dwóch części zwęglonego chleba, jednej części taniny (mocna herbata) i jednej części
tlenku magnezu. W praktyce uniwersalne antidotum jest nieskuteczne.
Jak wspomniano wcześniej, obecność środka adsorbującego w jelicie może zaburzyć krążenie jelitowo-wątrobowe związku toksycznego, nasilając w ten sposób jego wydalanie. Węgiel
aktywny jest przydatny w przerywaniu krążenia jelitowo-wątrobowego leków, takich jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne i glutetymid. W leczeniu zatruć metylortęcią wykorzystuje
się niewchłaniającą się żywicę politiolową, gdyż wiąże ona rtęć
wydalaną z żółcią (patrz rozdz. 65). Cholestyramina przyspiesza eliminację glikozydów nasercowych w podobnym mechanizmie.
Inaktywacja chemiczna. Odtrutki mogą zmienić naturę chemiczną trucizny przez osłabienie jej właściwości toksycznych
lub zapobieganie jej wchłonięciu. Zatrucie formaldehydem można leczyć przez podanie amoniaku, w wyniku czego powstaje
metylenotetramina; sulfoksylat formaldehydu sodowego może
przekształcać jony rtęci do gorzej rozpuszczalnej rtęci metalicznej; a diwęglan sodu przekształca jon żelazawy do węglanu żelazawego, który słabo się wchłania. Obecnie techniki inaktywacji
chemicznej stosuje się rzadko, gdyż można stracić cenny czas,
natomiast środki wymiotne, węgiel aktywny i płukanie żołądka
są szybkie i skuteczne.
W przeszłości typowym leczeniem zatruć kwasami i zasadami było zobojętnianie. Ocet, sok pomarańczowy lub cytrynowy podawano pacjentowi, który spożył zasadę, a różne środki zobojętniające kwasy stosowano w leczeniu oparzeń kwasami. Wykorzystanie czynników zobojętniających wzbudza kontrowersje, ponieważ mogą one powodować powstawanie nadmiernych ilości ciepła. Dwutlenek węgla uwalniający się z diwęglanów wykorzystywanych do leczenia doustnych zatruć kwasami może powodować rozdęcie żołądka i nawet perforację.
Leczeniem z wyboru zarówno doustnych zatruć kwasami jak
i zasadami jest rozcieńczenie ich wodą lub mlekiem. Podobnie
w oparzeniach skóry spowodowanych kwasami lub zasadami
stosuje się obfite ilości wody.
Przeczyszczenie. Uzasadnieniem do stosowania osmotycznych
środków przeczyszczających jest zminimalizowanie wchłaniania trucizny poprzez przyspieszenie pasażu przez przewód pokarmowy. Dostępnych jest tylko kilka kontrolowanych badań
klinicznych na temat skuteczności środków przeczyszczających
w leczeniu zatruć. Ogólnie uważa się, że środki przeczyszczające są nieszkodliwe, jeżeli nie doszło do uszkodzenia przewodu
pokarmowego. Środki przeczyszczające są wskazane po spożyciu powlekanych tabletek dojelitowych, jeżeli od spożycia minęło ponad godzinę, oraz w zatruciach lotnymi węglowodorami.
Najbardziej skuteczny jest sorbitol, ale stosuje się także siarczan
sodu i siarczan magnezu; wszystkie działają szybko i zwykle
mają niewielką toksyczność. Jednakże siarczan magnezu powinien być używany ostrożnie u pacjentów z niewydolnością ne-