Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie

advertisement
Formularz zgłoszeniowy na świadczenie usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym
Dane firmy
Roczny obrót
Kategoria przedsiębiorstwa
Data rejestracji
Główne PKD firmy
Ulica
Miejscowość
Powiat
Identyfikator gminy w której firma
prowadzi działalność
Kod pocztowy
Telefon
Fax
Strona WWW
E-mail
1
Liczba pracowników liczona w pełnych
etatach
 Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
 Spółka Akcyjna
 Osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą
 Spółka cywilna
 Przedsiębiorstwo państwowe
 Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
 (inna jaka)………………………..
 do 10
 11-50
 51-250
 powyżej 250
 do 2 milionów EUR
 2,1 – 10 milionów EUR
 10,1 – 50 milionów EUR
 powyżej 50 milionów EUR
 mikroprzedsiębiorstwo
 małe przedsiębiorstwo
 średnie przedsiębiorstwo
 duże przedsiębiorstwo
Strona
Pełna nazwa firmy zgodna z dokumentami
rejestrowymi
Regon
Numer KRS
NIP
Forma prawna przedsiębiorstwa
Dane właściciela firmy
Imię i nazwisko
Stanowisko w firmie
Telefon kontaktowy
E-mail
Strona
Imię i nazwisko
Stanowisko w firmie
Telefon kontaktowy
E-mail
Etap 1 - zakres komponentów świadczonych w ramach Audytu Innowacyjnego (trzy do wyboru)
Analiza pozycji rynkowej

Tak
Analiza modelu biznesowego

Tak
Analiza finansowa

Tak
Analiza organizacji i Zarządzania

Tak
Analiza marketingowa

Tak
Oświadczenia przedsiębiorcy
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie
 Tak
 Nie
i przekazywanie moich danych osobowych, w tym
danych wrażliwych, (zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) do celów
związanych z realizacją Projektu „Lokalne inicjatywy
na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i
nowosądeckiego”, także w zakresie niezbędnym do
wywiązywania się przez Małopolską Agencję Rozwoju
Regionalnego S.A. w Krakowie (zw. dalej MARR S.A.)
z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu
wobec instytucji Zarządzających oraz kontrolnych a
także do bieżącego informowania o działaniach
MARR SA.
Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych
w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie
zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam dobrowolną
zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych,
obejmujących ww. informacje, przez MARR S.A. w
Krakowie (lub podmiot przez niego upoważniony) w
celach sprawozdawczych oraz w zakresie monitoringu
i ewaluacji Projektu. Zostałam(em) poinformowana(y)
o prawie dostępu do treści swoich danych
osobowych, przetwarzanych przez MARR S.A. w
Krakowie, oraz do ich poprawiania. Wyrażam zgodę
2
Dane osoby do kontaktu
na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się
w trakcie realizacji projektu i po jego zakończeniu.
Jestem świadoma(y), że złożenie ww. dokumentów
nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do
udziału w projekcie.
Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję zapisy
Regulaminu
Oświadczam, iż spełniam następujące kryteria
określone w Regulaminie dotyczące przedsiębiorców:
a) nie jestem w stanie upadłości lub likwidacji,
b) nie przekroczyłem/-am progu dopuszczalnej
pomocy publicznej wg zasady de minimis
w kolejnych trzech latach budżetowych,
c) nie korzystam z innej pomocy publicznej
w ramach dofinansowania kosztów tych
samych usług doradczych proinnowacyjnych
świadczonych w ramach Projektu,
d) moja działalność wg PKD nie jest wykluczona
z możliwości udzielenia pomocy de minimis
w Projekcie.
…………………………..
 Tak
 Nie
 Tak
 Nie
………………………………….
Miejscowość, data
Imię i nazwisko/ Podpis
WYPEŁNIA KONSULTANT ZGODNIE Z REKOMENDACJAMI WYNIKAJĄCYMI Z AUDYTU
PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ETAPU I
Etap 2 – rekomendacja komponentu przez konsultanta (jeden do wyboru)
Analiza alternatywnych ścieżek rozwoju wraz z identyfikacją możliwych
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
 Tak
3
 Tak
Strona
do wdrożenia technologii
Poszukiwanie i nawiązanie kontaktu z dostawcą technologii wraz ze
wsparciem w procesie negocjacji warunków umowy.
Przygotowanie projektu umowy oraz końcowa weryfikacja jej kształtu po
negocjacjach.
Opracowanie innowacyjnej strategii marketingowej dla przedsiębiorstwa
obejmującej dobór metod i narzędzi podnoszących efektywność
sprzedażową i wizerunkową firmy.
Opracowanie szczegółowego planu wdrożenia wraz z modelem
finansowym i oceną potencjalnego ryzyka.
Wsparcie w zarządzaniu własnością intelektualną.
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards