Załącznik nr 5 do Regulaminu konkursu o dofinansowanie
advertisement
Formularz zgłoszeniowy na świadczenie usługi doradczej o charakterze proinnowacyjnym Dane firmy Roczny obrót Kategoria przedsiębiorstwa Data rejestracji Główne PKD firmy Ulica Miejscowość Powiat Identyfikator gminy w której firma prowadzi działalność Kod pocztowy Telefon Fax Strona WWW E-mail 1 Liczba pracowników liczona w pełnych etatach Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka Akcyjna Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą Spółka cywilna Przedsiębiorstwo państwowe Jednoosobowa spółka Skarbu Państwa (inna jaka)……………………….. do 10 11-50 51-250 powyżej 250 do 2 milionów EUR 2,1 – 10 milionów EUR 10,1 – 50 milionów EUR powyżej 50 milionów EUR mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo duże przedsiębiorstwo Strona Pełna nazwa firmy zgodna z dokumentami rejestrowymi Regon Numer KRS NIP Forma prawna przedsiębiorstwa Dane właściciela firmy Imię i nazwisko Stanowisko w firmie Telefon kontaktowy E-mail Strona Imię i nazwisko Stanowisko w firmie Telefon kontaktowy E-mail Etap 1 - zakres komponentów świadczonych w ramach Audytu Innowacyjnego (trzy do wyboru) Analiza pozycji rynkowej Tak Analiza modelu biznesowego Tak Analiza finansowa Tak Analiza organizacji i Zarządzania Tak Analiza marketingowa Tak Oświadczenia przedsiębiorcy Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie Tak Nie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) do celów związanych z realizacją Projektu „Lokalne inicjatywy na rzecz rozwoju regionalnego powiatu gorlickiego i nowosądeckiego”, także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się przez Małopolską Agencję Rozwoju Regionalnego S.A. w Krakowie (zw. dalej MARR S.A.) z obowiązków sprawozdawczych z realizacji projektu wobec instytucji Zarządzających oraz kontrolnych a także do bieżącego informowania o działaniach MARR SA. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących ww. informacje, przez MARR S.A. w Krakowie (lub podmiot przez niego upoważniony) w celach sprawozdawczych oraz w zakresie monitoringu i ewaluacji Projektu. Zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych, przetwarzanych przez MARR S.A. w Krakowie, oraz do ich poprawiania. Wyrażam zgodę 2 Dane osoby do kontaktu na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie realizacji projektu i po jego zakończeniu. Jestem świadoma(y), że złożenie ww. dokumentów nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję zapisy Regulaminu Oświadczam, iż spełniam następujące kryteria określone w Regulaminie dotyczące przedsiębiorców: a) nie jestem w stanie upadłości lub likwidacji, b) nie przekroczyłem/-am progu dopuszczalnej pomocy publicznej wg zasady de minimis w kolejnych trzech latach budżetowych, c) nie korzystam z innej pomocy publicznej w ramach dofinansowania kosztów tych samych usług doradczych proinnowacyjnych świadczonych w ramach Projektu, d) moja działalność wg PKD nie jest wykluczona z możliwości udzielenia pomocy de minimis w Projekcie. ………………………….. Tak Nie Tak Nie …………………………………. Miejscowość, data Imię i nazwisko/ Podpis WYPEŁNIA KONSULTANT ZGODNIE Z REKOMENDACJAMI WYNIKAJĄCYMI Z AUDYTU PRZEPROWADZONEGO NA PODSTAWIE ETAPU I Etap 2 – rekomendacja komponentu przez konsultanta (jeden do wyboru) Analiza alternatywnych ścieżek rozwoju wraz z identyfikacją możliwych Tak Tak Tak Tak Tak 3 Tak Strona do wdrożenia technologii Poszukiwanie i nawiązanie kontaktu z dostawcą technologii wraz ze wsparciem w procesie negocjacji warunków umowy. Przygotowanie projektu umowy oraz końcowa weryfikacja jej kształtu po negocjacjach. Opracowanie innowacyjnej strategii marketingowej dla przedsiębiorstwa obejmującej dobór metod i narzędzi podnoszących efektywność sprzedażową i wizerunkową firmy. Opracowanie szczegółowego planu wdrożenia wraz z modelem finansowym i oceną potencjalnego ryzyka. Wsparcie w zarządzaniu własnością intelektualną.
