Wykonawca zobowiązany jest do umieszczenia logo Powiatu
advertisement
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU CZEŚĆ l. INFORMACJE OGÓLNE 1. Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego, 58-200 Dzierżoniów Rynek 27, tel. (0-74) 832-18-64, zwane dalej "Zamawiającym" ogłasza konkurs na program promocji zdrowia pn.: „Profilaktyka gruźlicy i nowotworów płuc” 2. Przedmiot konkursu obejmuje: wykonanie dla mieszkańców Powiatu Dzierżoniowskiego – kobiet i mężczyzn po 35 roku życia badanie RTG klatki piersiowej z opisem, pozwalające określić nieprawidłowości w zakresie chorób płuc. W przypadku wykrycia nieprawidłowości dodatkowa konsultacja z lekarzem pulmonologiem w celu jak najwcześniejszego wykrycia gruźlicy lub choroby nowotworowej płuc w fazie wczesnej – całkowicie uleczalnej. Program dotyczy osób: które miały bezpośredni kontakt z osobami z już rozpoznaną gruźlicą, bezrobotnych, niepełnosprawnych, obciążonych długotrwałą chorobą, obciążonych problemem alkoholowym lub/i narkomanią, bezdomnych, osób uzależnionych od palenia tytoniu, osób u których kaszel trwa powyżej 3 tygodni, osób nie palących u których występuje kaszel i duszności po wysiłku, osób u których występuje krwioplucie. Celem programu jest zmniejszenie wskaźnika zachorowalności i śmiertelności na gruźlicę i nowotwory płuc. Dodatkowo Program ma na celu spopularyzowanie wiedzy na temat profilaktyki gruźlicy i nowotworów płuc. Podczas realizacji programu powinna być prowadzona edukacja służąca podniesienie świadomości społecznej poprzez edukację zdrowotną w zakresie informacji o źródłach i drogach zakażenia gruźlicą ,czynnikach wpływających na ryzyko zachorowania na gruźlicę i nowotwory płuc, skutkach zdrowotnych i społecznych tych chorób, ośrodkach medycznych prowadzących terapię oraz ograniczenie zachorowalności na nowotwory i choroby płuc poprzez wczesne wykrycie. Maksymalna kwota wynagrodzenia za usługi określone powyżej nie może przekroczyć kwoty 20.000,00 ( dwadzieścia tysięcy). 3. Okres realizacji zamówienia: rozpoczęcie kwiecień 2014 roku zakończenie 21 listopada 2014 roku 4. Wykluczenia z udziału w konkursie. Zamawiający wykluczy z konkursu oferenta jeśli stwierdzi, że dostarczone przez niego informacje, nie są prawdziwe. 5. Zamawiający zastrzega: prawo wezwania oferenta w celu uzupełnienia oferty lub złożenia wyjaśnień, możliwość zamknięcia konkursu bez wyboru oferty. 6. Kwota przyznana na realizację programu zdrowotnego może być niższa od wskazanej w ogłoszeniu. 7. Kwalifikacje zawodowe osób, które realizować będą program zdrowotny : lekarz radiolog mający doświadczenia w interpretacji wyników badań w zakresie chorób płuc i gruźlicy – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz lekarz pulmonolog mający doświadczenie w zakresie objętym Konkursem, potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz 1 technik RTG legitymujący się doświadczeniem w zakresie objętym konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami. personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba odpowiedzialna za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. Świadczeniodawca (oferent) dołącza do oferty potwierdzone kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe i uprawnienia osób, które będą udzielały świadczeń zdrowotnych. 8. Warunki lokalowe, liczba osób objęta badaniem, podanie dni i godzin pracy w tygodniu oraz wyposażenie w aparaturę i sprzęt : dysponowanie sprzętem do badań chorób płuc i gruźlicy dopuszczonym do stosowania i wykrywania zmian (potwierdzone stosownym dokumentem w tym nazwa aparatu, rok produkcji, możliwa ilość wykonania badań w okresie obejmującym realizację programu, informacja o stanie technicznym sprzętu), dysponowanie lokalem (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program zdrowotny, spełniającym wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26.06.2012r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012r., poz. 739), składającym się z pracowni RTG, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, potwierdzone tytułem prawnym do lokalu oraz stosownym oświadczeniem oferenta dotyczącym spełniania w/w wymagań, lub dokument potwierdzający zawarcie umowy z pracownią RTG wyposażoną w wyżej określony sprzęt. określenie liczby osób objętych badaniem i czas pracy. 9. Warunki równego dostępu do Programu dla wszystkich Zakładów Podstawowej Opieki Zdrowotnej zwanych dalej ZPOZ funkcjonujących w powiecie dzierżoniowskim: 1).Wykonawca zobowiązany jest do pisemnego poinformowania wszystkich ZPOZ funkcjonujących w powiecie dzierżoniowskim o realizacji Programu oraz przekazania im równej liczby zaproszeń na badanie dla pacjentów danego ZPOZ- tu, którzy spełniają wymagania kwalifikacyjne do udziału w Programie. 2).Pacjenci na badanie kierowani będą na podstawie pisemnego zaproszenia wydanego przez lekarza ZPOZ. Brak zaproszenia eliminuje uczestnika z udziału w Programie. 3).Wykonawca zobowiązany jest prowadzić listy uczestników Programu ( wraz z pisemnymi zaproszeniami od lekarza) odrębne dla każdego ZPOZ- tu z których osoby były kierowane. Lista powinna uwzględniać imię i nazwisko, adres, pesel i numer telefonu. 4).W przypadku braku możliwości równego podziału zaproszeń pomiędzy ZPOZ Wykonawca przekazuje pozostałe zaproszenia na badania tym ZPOZ, które mają pod opieką największą liczbę pacjentów. Pisemne uzasadnienie podjętej decyzji należy przedłożyć w końcowym sprawozdaniu z realizacji Programu. 5).Wykonawca ma obowiązek ustalić z ZPOZ przedział czasowy w jakim będą kierowani pacjenci z danego ZPOZ na badania. 6).Wykonawca monitoruje, czy dany ZPOZ przekazał pacjentom wszystkie oddane zaproszenia i czy pacjenci Ci zgłosili się u Wykonawcy na badanie. 7). ZPOZ, który nie wykorzysta przyznanej puli zaproszeń na badanie zgłasza na piśmie ten fakt Wykonawcy. Wykonawca przekazuje zaproszenia do badania ZPOZ, który zgłasza największe potrzeby w tym zakresie. 8). Zaproszenie na badanie traci ważność po upływie 30 dni od dnia wystawienia przez lekarza ZPOZ. Nie zarejestrowanie się na badanie w wyznaczonym okresie czasowym jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w Programie. Tym samym Wykonawca zobowiązany 2 jest powiadomić ZPOZ o liczbie osób, które nie zgłosiły się w określonym terminie na badanie. ZPOZ przekazuje zaproszenia na badanie kolejnym osobom, które kwalifikują się do udziału w Programie. 10. Zasady sprawozdawczości i rozliczania świadczeń udzielonych w Programie: 1) Szczegółowy opis sposobu i terminów rozliczania świadczeń określone zostanie w umowie na realizację programu. 2) Realizator Programu zobowiązany jest do założenia i prowadzenia Dziennika rejestracji uczestników Programu z wyodrębnieniem list pacjentów kierowanych z poszczególnych ZPOZ- ów. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 3) Do programu może przystąpić tylko osoba, która otrzymała zaproszenie na badanie od swojego lekarza ZPOZ. ( wg wzoru stanowiącego załącznik nr 8) 4) Przystępując do Programu, każdy uczestnik wypełnia ankietę kwalifikacyjną do udziału w Programie (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 9 ). Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 5) Po zakończeniu udziału w Programie uczestnik wypełnia ankietę ewaluacyjną przygotowaną (wg wzoru stanowiącego załącznik nr 10). Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 6) Uczestnictwo w Programie jest całkowicie bezpłatne – całość kosztów określonych stosowną umową zawartą w drodze postępowania konkursowego z Realizatorem, ponosi Powiat dzierżoniowski. Realizatorowi umowy nie wolno pobierać od Uczestników Programu jakichkolwiek opłat z tytułu oferowanych badań objętych niniejszym Programem, nawet jeśli oferuje je w podniesionym standardzie lub o zwiększonym zakresie. Złamanie przez realizatora tej zasady stanowi podstawę do zerwania umowy na realizację niniejszego Programu. 7) Dokumentacja z realizacji Programu powinna być przechowywana przez realizatorów programu minimum 5 lat od wygaśnięcia umowy na realizację Programu. 11. Dopuszczalna liczba ofert składanych przez jednego oferenta. Każdy oferent może złożyć w niniejszym konkursie tylko jedną kompletną ofertę własną. 12. Koszt sporządzenia oferty. Wszelkie koszty związane ze sporządzeniem i przedłożeniem oferty ponosi oferent, niezależnie od wyniku konkursu. 13. Kryteria oceny ofert. Ocena ofert będzie dokonana według następujących kryteriów: 1) jakość oferowanych świadczeń, 2) cena jednostkowa świadczenia. CZĘŚĆ II. SPORZĄDZANIE OFERT 1. Dokumenty składające się na ofertę. Oferta powinna zawierać następujące dokumenty: dane identyfikacyjne oferenta - nazwa, adres, telefon oraz numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej (załącznik Nr 1), ofertę konkursową (załącznik Nr 2), formularz cenowy (załącznik Nr 3), 3 wykaz osób uprawnionych do podpisania oferty, umowy i podejmowania zobowiązań w imieniu oferenta (załącznik Nr 4), wykaz wyspecjalizowanego personelu (załącznik Nr 5), zaparafowany wzór umowy (załącznik Nr 6), opis programu (załącznik Nr 7), w tym: - dokładnie opisany cel realizacji programu, - opis zadań, które będą realizowane w ramach programu, - opis naboru uczestników – w jaki sposób i jak często będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w Programie. - opis jak będzie wyglądała rejestracja uczestników na badanie. - opis czasu pracy w tygodniu wyznaczonym przez podmiot na realizację programu zdrowotnego, - określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu(lokali) na terenie miasta gdzie wykonywane będą badania, - dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny, ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami) - przewidywaną liczbę osób objętych programem, - określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu), - koszty programu – osobowe i rzeczowe, - informację o innych instytucjach niż Powiat Dzierżoniowski finansujących program, - informację o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu, - zaproszenie dla uczestników do udziału w Programie „Profilaktyka gruźlicy” (załącznik Nr 8 ), - ankieta kwalifikacyjna do udziału w Programie ( załącznik Nr 9), - ankieta ewaluacyjna Programu ( załącznik Nr 10). 2. Ponadto do oferty należy dołączyć: 1) dokumenty rejestrowe: ● Oferent będący publicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta. ● Oferent będący niepublicznym zakładem opieki zdrowotnej przedłoży wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej wystawiony przez właściwy organ po ostatniej zmianie jednak nie wcześniej niż 30 dni przed terminem składania ofert, w oryginale lub w kopii poświadczonej co do zgodności z oryginałem przez oferenta. 2) statut oferenta, 3) oświadczenie wraz z dokumentami potwierdzającymi dysponowanie specjalistyczną kadrą: lekarz radiolog mający doświadczenie w interpretacji wyników badań w zakresie objętym konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz 4 lekarz pulmonolog mający doświadczenie w zakresie objętym Konkursem, potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz technik RTG mający doświadczenie w zakresie objętym konkursem - potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba odpowiedzialna za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. 4) dokumenty potwierdzające dysponowanie sprzętem do badań chorób płuc i gruźlicy dopuszczonym do stosowania i wykrywania zmian (potwierdzone stosownym dokumentem w tym nazwa aparatu, rok produkcji, możliwa ilość wykonania badań w okresie obejmującym realizację programu, informacja o stanie technicznym sprzętu), 5) dokumenty potwierdzające tytuł prawny do lokalu (na cały okres realizacji zadania), w którym prowadzony będzie program zdrowotny, który spełnia wymagania określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006r., Nr 213 poz. 1568), składającym się z pracowni RTG, co najmniej jednego gabinetu lekarskiego i rejestracji pacjentów, oraz stosowne oświadczenie oferenta dotyczące spełniania w/w wymagań, lub 6) w przypadku gdy badanie RTG będzie wykonywanie przez inny podmiot - dokument potwierdzający zawarcie umowy o wykonanie określonego zadania z pracownią RTG wyposażoną w wyżej określony sprzęt, 7) dokument potwierdzający ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 22.12.2011 r., w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą – Dz. U. Nr 293, poz.1729), ważnego na cały okres realizacji zadania. 8) Ponadto program może zawierać rekomendacje i opinie o rzetelnym i terminowym wykonywaniu zadań w latach poprzednich. 3. Oferta musi obejmować całość zamówienia – zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych. CZEŚĆ III. SKŁADANIE OFERT 1. Sposób przygotowania ofert a) oferenci przedstawią oferty zgodnie z wymaganiami dokumentów konkursowych. Inne warianty nie będą brane pod uwagę. b) oferta będzie napisana na maszynie lub komputerze oraz będzie podpisana przez upełnomocnionych przedstawicieli oferenta. Wszystkie stronice oferty, a także dokonane poprawki lub korekty błędów, będą parafowane przez osoby podpisujące ofertę, c) kopie dokumentów dołączonych do oferty powinny być poświadczone za zgodność z oryginałem (na każdej stronie). d) oferta ma być sporządzona w języku polskim, e) oferty należy składać w nieprzejrzystych i zamkniętych kopertach z dopiskiem: „PROFILAKTYKA GRUŹLICY I NOWOTWORÓW PŁUC” f) Oferty powinny być złożone zgodnie z chronologią zawartą w Części II pkt.1 szczegółowych warunków konkursu. g) Dokumentacja musi być trwale spięta (np. zbindowana). 5 h) Oferty, które nie będą spełniały w/w wymogów i nie będą przygotowane wyłącznie na załączonych drukach nie będą przez Komisję konkursową rozpatrywane. 2. Termin składania ofert. a) oferty należy składać na adres: Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie, Rynek 27 58-200 Dzierżoniów (lub osobiście, w Sekretariacie Starostwa) najpóźniej do dnia 20.03.2014 roku. do godziny 1000 Oferty mogą być dostarczone przez posłańca, za pokwitowaniem podpisanym przez Zamawiającego. b) oferty złożone po terminie zostaną zwrócone bez otwierania, 3. Informacje dodatkowe można uzyskać w: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie i Ochrony Zdrowia w Dzierżoniowie, ul. Piastowska 1, tel. 74 833-98-95. CZEŚĆ IV. OTWARCIE l OCENA OFERT. 1. Otwarcie i ocena ofert: 1). Otwarcie ofert nastąpi w dniu 20.03.2014 r. o godzinie 1030 w Sali Narad Starostwa Powiatowego w Dzierżoniowie, Rynek 27 Rozstrzygnięcie konkursu nastąpi po akceptacji protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej przez Zarząd Powiatu Dzierżoniowskiego. 2). Komisja Konkursowa przyjmując do rozstrzygnięcia konkursu ofert, dokonuje kolejno następujących czynności: a) stwierdza prawidłowość ogłoszenia konkursu oraz liczbę otrzymanych ofert, b) otwiera koperty z ofertami, c) ustala, które z ofert spełniają warunki określone w Części I pkt. 11, d) odrzuca oferty nie odpowiadające określonym warunkom, e) ogłasza oferentom, które z ofert spełniają warunki określone w Części II pkt. 1 a które zostały odrzucone, f) przyjmuje do protokołu wyjaśnienia i oświadczenia zgłoszone przez oferentów, g) wybiera najkorzystniejszą ofertę (lub oferty) albo nie przyjmuje żadnej z ofert, h) dopuszczalne jest wybranie kilku oferentów realizujących program, 3). Komisja konkursowa w czasie przeprowadzania konkursu przyjmuje i rozstrzyga skargi oferentów. 4). Komisja konkursowa działa na posiedzeniach zamkniętych bez udziału oferentów, z wyjątkiem czynności określonych w ppkt. 2 lit. a, b, e i f. 2. Ocena ofert: 1). Wszystkie ważne oferty zostaną dokładnie przeanalizowane pod względem kwalifikacji, wiarygodności oferentów i poziomu cen ofertowych. Informacje dotyczące badania i porównywania ofert nie zostaną ujawnione osobom nie związanym, urzędowo z postępowaniem konkursowym. 2). Zamawiający może zażądać w toku dokonywanej oceny udzielenia przez oferentów dodatkowych wyjaśnień w odniesieniu do złożonych przez nich ofert. Odmowa udzielania wyjaśnień może spowodować dyskwalifikację oferenta. Wszelkie żądane przez Komisję Konkursową wyjaśnienia powinny być udzielone na piśmie. 3). Zamawiający poprawia oczywiste omyłki w tekście oferty, zawiadamiając o tym oferenta. 6 CZEŚĆ V. UNIEWAŻNIENIE KONKURSU 1. Możliwość unieważnienia konkursu. W przypadku gdy: 1). Cena najkorzystniejszej oferty przewyższy kwotę, którą Zamawiający przeznaczył na finansowanie zamówienia, 2). Wystąpiła istotna zmiana okoliczności powodująca, że prowadzenie postępowania lub realizacja zamówienia nie leży w interesie publicznym, czego nie można było wcześniej przewidzieć, Konkurs zostanie unieważniony, o czym zostaną powiadomieni oferenci wraz z krótkim uzasadnieniem przyczyn unieważnienia. CZEŚĆ VI. ZAWARCIE UMOWY 1. Oferent (lub Oferenci), którego oferta została w niniejszym konkursie wybrana przez Zamawiającego jako najkorzystniejsza, zobowiązany jest do zawarcia umowy w terminie do 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze oferty. 2. Komisja Konkursowa niezwłocznie po zaakceptowaniu przez Zarząd Powiatu protokołu z posiedzenia Komisji Konkursowej, zawiadamia pisemnie wszystkich oferentów o zakończeniu konkursu i jego wyniku. CZEŚĆ VII. WARUNKI UZUPEŁNIAJĄCE 1. W toku postępowania konkursowego, jednakże przed rozstrzygnięciem konkursu, oferent może złożyć do Komisji Konkursowej umotywowaną skargę. 1). do czasu rozpatrzenia skargi postępowanie zostaje zawieszone, 2). Komisja Konkursowa rozpatruje skargę w ciągu 5 dni roboczych od daty jej złożenia, 3). o wniesieniu i rozstrzygnięciu skargi Komisja Konkursowa w formie pisemnej niezwłocznie informuje pozostałych oferentów i Zamawiającego. Oferent może złożyć do Zamawiającego umotywowany protest dotyczący rozstrzygnięcia konkursu w ciągu 3 dni roboczych od daty otrzymania stosownego zawiadomienia. - wniesienie protestu jest dopuszczalne tylko przed zawarciem umowy, - po wniesieniu protestu Zamawiający, aż do jego rozstrzygnięcia nie może zawrzeć umowy, - o wniesieniu i rozstrzygnięciu protestu Zamawiający, w formie pisemnej niezwłocznie zawiadamia pozostałych oferentów, - w przypadku uwzględnienia protestu Zamawiający powtarza konkurs ofert. 2. W razie gdy do postępowania konkursowego zgłoszona zostaje tylko jedna oferta, udzielający zamówienia może przyjąć tę ofertę, jeżeli komisja konkursowa stwierdzi, że spełnia ona wymagania określone warunkami konkursu. 3. W przypadku określonym w Części V udzielający zamówienia dokonuje niezwłocznie ponownego ogłoszenia konkursu. 4. Wszystkie informacje zawarte w załącznikach do oferty przetargowej będą traktowane jako poufne i nie będą udostępniane osobom trzecim. 7 załącznik nr 1 DANE O OFERENCIE Nazwa ........................................................................................................................................ Adres ........................................................................................................................................ Nr telefonu/fax ……………………………………………………………………………….. Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej oraz wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej potwierdzone wypisami z tych rejestrów i ewidencji ………………………………………………………………………………….. ................................................................ (podpis) 8 załącznik nr 2 OFERTA KONKURSOWA Nawiązując do ogłoszonego konkursu ofert na zamówienie, pn.: „PROFILAKTYKA GRUŹLICY I NOWOTWORÓW PŁUC” Oferujemy wykonanie zamówienia za wynagrodzeniem jednostkowym: ........................................ zł. (słownie:......................................................................................), tj. łącznie za ............................................. ilość usług ..................... (słownie:........................... ..............................................................................................), zgodnie z wypełnionym formularzem cenowym (kalkulacją ceny). 1. Informujemy, że zapoznaliśmy się ze "Szczegółowymi warunkami konkursu", oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania niniejszej oferty. 2. Informujemy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą do czasu podpisania przez Zamawiającego umowy z wybranym oferentem. 3. Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do zawarcia umowy w ciągu 10 dni roboczych od daty otrzymania zawiadomienia o wyborze naszej oferty. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z treścią wszystkich dokumentów dotyczących konkursu. Do powyższych nie wnosimy żadnych zastrzeżeń. Podpisano: .................................................................... (upełnomocniony przedstawiciel) .................................................................... (data) 9 załącznik nr 3 FORMULARZ CENOWY Nazwa ........................................................................................................................................ Adres ........................................................................................................................................ Numer telefonu / fax .................................................................................................................. KALKULACJA CENY Składniki Lp. 1. Cena jednostkowa za usługę 2. Ilość badań 3. Wartość zamówienia Wartość Proponowana wartość zamówienia obejmuje koszty ponoszone przez wykonawcę z środków przyznanych na realizację programu przez Powiat Dzierżoniowski. ................................................................ (podpis) 10 załącznik nr 4 OSOBY UPRAWNIONE DO PODPISANIA OFERTY, UMOWY I PODEJMOWANIA ZOBOWIĄZAŃ W IMIENIU OFERENTA Nazwa ........................................................................................................................................ Adres ........................................................................................................................................ Numer telefonu / fax .................................................................................................................. Lp. Imię i nazwisko Funkcja 1. 2. 3. 4. ................................................................ (podpis) 11 załącznik nr 5 Lista osób realizujących program zdrowotny objęty ofertą wraz z oświadczeniem, że osoby te spełniają wymogi kwalifikacyjne określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami ) Nazwa ........................................................................................................................................ Adres ........................................................................................................................................ Numer telefonu / fax .................................................................................................................. Imię i nazwisko Wykształcenie Opis doświadczeń i kwalifikacji zawodowych Uprawnienia ......................................................... (podpis) 12 załącznik nr 6 UMOWA Nr …/2014/ZD na wykonanie programu profilaktyki gruźlicy i nowotworów płuc zawarta w dniu ……………….. 2014 r. pomiędzy: Powiatem Dzierżoniowskim reprezentowanym przez: 1. Starostę Dzierżoniowskiego – Janusza Guzdka 2. Wicestarostę– Dariusza Kucharskiego zwanym dalej „Zamawiającym” a ………………………………………………………………………………………………….. reprezentowanym przez: 1. …………………………………….. zwanym dalej "Wykonawcą", o następującej treści: §1 Przedmiotem niniejszej umowy jest realizacja programu promocji zdrowia pn: „Profilaktyka gruźlicy i nowotworów płuc” Wykonawca zobowiązuje się do wykonania świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców Powiatu Dzierżoniowskiego – kobiet i mężczyzn po 35 roku życia badania RTG klatki piersiowej z opisem, pozwalające określić nieprawidłowości w zakresie chorób płuc oraz w przypadku wykrycia nieprawidłowości dodatkowa konsultacja z lekarzem pulmonologiem, w celu jak najwcześniejszego wykrycia gruźlicy lub choroby nowotworowej płuc w fazie wczesnej – całkowicie uleczalnej. Ponadto wykonawca zobowiązuje się do popularyzowania wiedzy na temat profilaktyki gruźlicy i nowotworów płuc. Podczas realizacji programu powinna być prowadzona edukacja służąca podniesienie świadomości społecznej poprzez edukację zdrowotną w zakresie informacji o źródłach i drogach zakażenia gruźlicą ,czynnikach wpływających na ryzyko zachorowania na gruźlicę i nowotwory płuc, skutkach zdrowotnych i społecznych tych chorób, ośrodkach medycznych prowadzących terapię oraz ograniczenie zachorowalności na nowotwory i choroby płuc poprzez wczesne wykrycie. §2 1. Osobami uprawnionymi do bezpłatnych świadczeń w zakresie prowadzenia programu są mieszkańcy Powiatu Dzierżoniowskiego kobiety i mężczyźni po 35 roku życia, 2. Zakres zadań wchodzących w skład usługi: - zaproszenie Zakładów Podstawowej Opieki Zdrowotnej zwanych dalej „ZPOZ” funkcjonujących w powiecie dzierżoniowskim do udziału w Programie, - zaproszenie pacjentów, - przeprowadzenie wśród uczestników programu ankiety kwalifikacyjnej do programu, - wykonanie badania przesiewowego - zdjęcie RTG klatki piersiowej z opisem, - zdiagnozowanie wyników, 13 w przypadku wykrycia nieprawidłowości dalsza konsultacja z lekarzem pulmonologiem. - przeprowadzenie wśród uczestników programu ankiety ewaluacyjnej – opracowanie wyników ankiety. - §3 1. Wykonawca zobowiązany jest do pisemnego poinformowania wszystkich Zakładów Podstawowej Opieki Zdrowotnej funkcjonujących w powiecie dzierżoniowskim o realizacji Programu oraz przekazanie im równej liczby zaproszeń na badanie dla pacjentów danego ZPOZ, którzy spełniają wymagania kwalifikacyjne do udziału w Programie. 3. Pacjenci na badanie kierowani będą na podstawie zaproszenia wydanego przez lekarza ZPOZ. Zgłoszenie się na badanie bez skierowania eliminuje uczestnika z udziału w Programie. 4. Wykonawca zobowiązany jest prowadzić listy uczestników Programu ( wraz z pisemnymi zaproszeniami od lekarza) odrębne dla każdego ZPOZ z których osoby te były kierowane. Lista powinna uwzględniać imię i nazwisko, adres, pesel i numer telefonu. 5. W przypadku braku możliwości równego podziału zaproszeń pomiędzy ZPOZ Wykonawca przekazuje pozostałe zaproszenia na badania ZPOZ, które mają pod opieką największą liczbę pacjentów. Pisemne uzasadnienie podjętej decyzji należy przedłożyć w końcowym sprawozdaniu z realizacji Programu. 6. Wykonawca monitoruje, czy dany ZPOZ przekazał pacjentom wszystkie oddane zaproszenia i czy pacjenci Ci zgłosili się u Wykonawcy na badanie. 7. ZPOZ, który nie wykorzysta przyznanej puli zaproszeń na badanie zgłasza na piśmie ten fakt Wykonawcy. Wykonawca przekazuje zaproszenia na badania ZPOZ, który zgłasza największe potrzeby w tym zakresie. 8. Wykonawca ma obowiązek ustalić z ZPOZ przedział czasowy w jakim będą kierowani pacjenci z danego ZPOZ na badania. 9. Zaproszenie na badanie traci ważność po upływie 30 dni od dnia wystawienia przez lekarza ZPOZ. Nie zarejestrowanie się na badanie w wyznaczonym okresie czasowym jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w Programie. Tym samym Wykonawca zobowiązany jest powiadomić ZPOZ o liczbie osób, które nie zgłosiły się w określonym terminie na badanie. ZPOZ przekazuje zaproszenia na badanie kolejnym osobom, które kwalifikują się do udziału w Programie. §4 1. Wykonawca zobowiązany jest do założenia i prowadzenia dziennika rejestracji uczestników Programu z wyodrębnieniem list pacjentów kierowanych z poszczególnych 14 ZPOZ. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 2. Do programu może przystąpić tylko osoba, która otrzymała skierowanie na badanie od swojego lekarza ZPOZ. 3. Brak zaproszenia lekarza ZPOZ eliminuje uczestnika z udziału w Programie, tym samym Zamawiający może zażądać zwrotu środków finansowych, przekazanych tytułem należności za realizację Programu w wysokości ceny jednostkowej za usługę. 4. W sytuacji nie wykorzystanie otrzymanych zaproszeń przez ZPOZ Wykonawca przekazuje je temu ZPOZ, który zgłasza największe potrzeby w tym zakresie. 5. Przystępując do Programu, każdy uczestnik wypełnia ankietę kwalifikacyjną do udziału w Programie. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 6. Po zakończeniu udziału w Programie uczestnik wypełnia ankietę ewaluacyjną. Zamawiający może na każdym etapie realizacji umowy jak i w późniejszym terminie żądać przedstawienia w/w dokumentu. 7. Uczestnictwo w Programie jest całkowicie bezpłatne – całość kosztów określonych niniejszą umową zawartą w drodze postępowania konkursowego z Wykonawcą, ponosi Powiat dzierżoniowski. Wykonawcy umowy nie wolno pobierać od Uczestników Programu jakichkolwiek opłat z tytułu oferowanych badań objętych Programem, nawet jeśli oferuje je w podniesionym standardzie lub o zwiększonym zakresie. Złamanie przez Wykonawcę tej zasady stanowi podstawę do zerwania umowy na realizację niniejszego Programu. §5 1. Zadania będące przedmiotem umowy udzielane będą w siedzibie Wykonawcy lub w przypadku umowy zlecenia wykonania niektórych badań innemu podmiotowi w siedzibie tego podmiotu. 2. Wykonawca oświadcza, że dysponuje specjalistycznym sprzętem do badań chorób płuc i gruźlicy dopuszczonym do stosowania i wykrywania zmian. 3. Wykonawca oświadcza, że dysponuje specjalistyczną kadrą wykwalifikowanych specjalistów w tym: a) technik RTG mający doświadczenie w zakresie objętym konkursem - potwierdzone stosownymi dokumentami, b) lekarz radiolog mający doświadczenie w interpretacji wyników badań w zakresie objętym konkursem – potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz c) lekarz pulmonolog mający doświadczenie w zakresie objętym Konkursem, potwierdzone stosownymi dokumentami, oraz d) personel do obsługi organizacyjnej programu – osoba odpowiedzialna za oświatę zdrowotną, kampanię promocyjną, rejestrację pacjentów, prowadzenie bazy danych. 4. W przypadku, gdy badania będą realizowane przez inny podmiot, wykonawca przedstawi stosowny dokument potwierdzający zawarcie umowy z pracownią RTG. 15 §6 1. Umowa zostaje zawarta od ………………. 2014 roku do 21 listopada 2014 roku. 2. Umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym: a/ gdy Wykonawca narusza istotne postanowienia niniejszej umowy, b/ w przypadku nieprawidłowego wywiązywania się z wykonywanych zadań a w szczególności: zawężenia ich zakresu lub złej ich jakości. 3. Podstawę rozwiązania niniejszej umowy, z przyczyn wyżej określonych, stanowić będzie negatywny wynik przeprowadzonej przez Zamawiającego kontroli prawidłowości wykonania umowy. §7 Wykonawca zobowiązany jest do umieszczenia logo Powiatu Dzierżoniowskiego oraz informacji o finansowaniu programu ze środków publicznych pochodzących z budżetu Powiatu Dzierżoniowskiego na materiałach dotyczących programu, tj. plakatach, ulotkach, broszurach, itp. §8 1. Koszt realizacji przedmiotu umowy nie może w okresie rozliczeniowym, o którym mowa w § 4 przekroczyć kwoty brutto 20.000 zł (słownie: dwadzieścia tysięcy złotych) 2. Na koszt realizacji składa się ilość faktycznie wykonanych usług, przemnożona przez cenę jednostkową w kwocie …….. zł. (słownie: ……………….. złotych) ustaloną za wykonanie zakresu zadań wchodzących w skład usług przewidzianych podczas realizacji programu, wymienionych w § 2. 3. Należność za wykonaną usługę będzie przekazywana na konto Wykonawcy w dwóch ratach: 1 rata – 15.000,00 zł (słownie: piętnaście tysięcy złotych) w terminie 14 dni od dnia podpisania umowy, 2 rata – 5.000,00 zł (słownie: pięć tysięcy złotych) w terminie 14 dni po przedstawieniu całościowego sprawozdania z realizacji programu wraz z fakturą za wykonanie Programu. 4. Należność z tytułu wykonywania umowy będzie przekazana przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy: ……………………………………………… §9 1. Wykonawca zobowiązany jest do rozliczenia środków przekazanych przez Powiat na realizację programu. 2. Wykonawca przedstawi Powiatowi sprawozdanie cząstkowe z realizacji programu za okres od rozpoczęcia realizacji programu do ………. 2014 r. – w terminie do ……..……. 2014 r. 3. Wykonawca przedstawi Powiatowi pisemne sprawozdanie z wykorzystania środków finansowych w okresie 14 dni po zakończeniu programu, nie później jednak niż do 05 grudnia 2014 r. również w formie elektronicznej e-mail: [email protected] Sprawozdanie powinno w szczególności zawierać : szczegółowy opis wszystkich zrealizowanych działań w ramach Programu zgodnie z przedstawionymi w złożonej Ofercie, ogólną liczbę osób objętych programem, listy uczestników Programu odrębne dla pacjentów z danego ZPOZ zawierające imię, 16 nazwisko, adres, pesel i numer telefonu wraz z pisemnymi zaproszeniami wydanymi przez lekarza POZ, rodzaj, sposób i liczbę przeprowadzonych kampanii informujących mieszkańców Powiatu dzierżoniowskiego o Programie – potwierdzone stosownymi dokumentami obiektywnymi, iż zostały one przeprowadzone, Informacja o Programie powinna zawierać treści mówiące w jaki sposób otrzymać zaproszenie do udziału w Programie, ilość i rodzaj wykonanych świadczeń/badań - potwierdzone stosownymi dokumentami. ilość wykrytych nieprawidłowości – potwierdzone stosownymi dokumentami, okres w jakim wykonywane były świadczenia – potwierdzone stosownymi dokumentami. Wyszczególnienie kosztów osobowych i rzeczowych – potwierdzone stosownymi dokumentami obiektywnymi, iż zostały one faktycznie poniesione, wnioski i samoocenę programu na podstawie przeprowadzonych ankiet kwalifikacyjnych i ewaluacyjnych. 4. Każde podjęte działanie w ramach Programu przedstawione w Ofercie oraz wykazane w sprawozdaniu winno być udokumentowane Fakturą/rachunkiem a w przypadku braku takiej możliwości stosownym oświadczeniem odpowiedniej osoby ( stosownie do wykonywanego zadania), iż taki zakres świadczeń w ramach Programu został przez tą osobę wykonany. 5. W przypadku nie przedstawienia pisemnego sprawozdania, Wykonawca zobowiązany jest do zwrotu przekazanych przez Powiat środków w okresie do 2 tygodni po upływie terminu przewidzianego na złożenie sprawozdania. § 10 Zamawiający, oprócz wypadków wymienionych w przepisach k.c. regulujących umowę zlecenia, może odstąpić od umowy także w razie istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. § 11 1. W razie przerwania wykonania usługi z powodu okoliczności, za które odpowiada Zamawiający lub z przyczyn, za które Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, wysokość wynagrodzenia zostanie ustalona na podstawie protokolarnie stwierdzonego stanu zaawansowania wykonanych świadczeń. 2. W przypadku przerwania wykonania świadczeń w okolicznościach określonych w ust. 1 Zamawiający jest obowiązany zapłacić wykonawcy uzgodnione wynagrodzenie a Wykonawca jest obowiązany wydać Zamawiającemu dokumenty potwierdzające wykonanie świadczeń w chwili ich przerwania. 3. W wyniku powstania szkody, spowodowanej przez Wykonawcę z tytułu realizacji przedmiotowej umowy, zamawiający zastrzega sobie możliwość naliczenia kary umownej w wysokości 20 % kosztu realizacji przedmiotowej umowy określonego w § 6 ust. 1. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych, jeżeli kara umowna nie pokryje wartości wyrządzonej szkody. § 12 Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron, wyrażoną w formie pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 17 § 13 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową będą miały zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. Spory wynikające z realizacji niniejszej umowy będą rozpatrywane przez właściwy rzeczowo sąd. § 14 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach po 1 dla każdej ze stron. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: 1. ....................................... 1. ....................................... 2. ....................................... 2. ....................................... 18 załącznik nr 7 OPIS PROGRAMU Nazwa ........................................................................................................................................ Adres ........................................................................................................................................ Dokładnie opisany cel programu: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Szczegółowy opis zadań, które będą realizowane w ramach programu: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Opis naboru uczestników – w jaki sposób i jak często będą przeprowadzone kampanie zachęcające mieszkańców powiatu dzierżoniowskiego do wzięcia udziału w Programie. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Opis jak będzie wyglądała rejestracja uczestników na badanie. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Wskazanie dni tygodnia i godzin, w których będą wykonywane badania …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Określenie warunków lokalowych, wskazanie adresów lokalu(lokali) na terenie miasta, gdzie wykonywane będą badania (potwierdzone dokumentami ) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Dane na temat wyposażenia w specjalistyczną aparaturę i sprzęt medyczny, ze szczególnym uwzględnieniem aparatury i sprzętu do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą wraz z oświadczeniem, że aparatura i sprzęt do realizacji programu zdrowotnego objętego ofertą spełniają wymogi określone w szczegółowych warunkach konkursu (potwierdzone dokumentami ) …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... 19 …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Przewidywana liczba osób objętych programem: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Określenie efektywności programu (określenie sposobu sprawdzenia stopnia osiągnięcia celu): …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Koszty programu – osobowe i rzeczowe: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Informacja o innych instytucjach niż Powiat Dzierżoniowski finansujących program: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Informacja o własnym wkładzie finansowym lub rzeczowym związanym z przygotowaniem programu: …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ................................................................ (podpis) 20 Załącznik Nr 8 …………………………………… Pieczątka Z POZ Zaproszenie do udziału w bezpłatnym Programie „Profilaktyka gruźlicy i nowotworów płuc” finansowanego ze środków powiatu dzierżoniowskiego. Imię i Nazwisko...................................................................Wiek.......................lat. Adres........................................................................................................................ PESEL.........................................................Nr tel. ………………......................... Ważne! Zaproszenie ważne jest przez 30 dni od dnia wystawienia. Na badanie należy zgłosić się z zaproszeniem ………............................................... Data wystawienia …………………………………… Pieczęć i podpis lekarza Na badania profilaktyczne w ramach Programu „Profilaktyka gruźlicy i nowotworów płuc” należy zgłosić się do: ………………………………………………………………………………………… (pieczątka nagłówkowa Realizatora Programu) W ramach programu zaplanowane jest wykonanie dla mieszkańców Powiatu Dzierżoniowskiego – kobiet i mężczyzn po 35 roku życia badanie RTG klatki piersiowej z opisem, pozwalające określić nieprawidłowości w zakresie chorób płuc. W przypadku wykrycia nieprawidłowości dodatkowa konsultacja z lekarzem pulmonologiem w celu jak najwcześniejszego wykrycia gruźlicy lub choroby nowotworowej płuc w fazie wczesnej – całkowicie uleczalnej. Rejestracja pod numerem telefonu: ……………………………………………… Zapraszamy!! 21 załącznik nr 9 Pieczątka nagłówkowa Realizatora Programu Ankieta kwalifikacyjna do udziału w programie „PROFILAKTYKA GRUŹLICY I NOWOTWORÓW PŁUC” * ..............................................................................................................lat - ............................. Imię i nazwisko uczestnika Programu .................................................................................................................................................... Adres zamieszkania/ pobytu (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość, telefon) 1. Czy pali/paliła Pan/Pani papierosy? 2. Czy występują u Pani/Pana: długotrwały kaszel TAK TAK NIE NIE 3. Czy w rodzinie występowały przypadki zachorowania na gruźlicę lub nowotwory płuc? TAK NIE 4. Czy zalicza się Pan/Pani do grupy osób: które miały bezpośredni kontakt z osobami z już rozpoznaną gruźlicą, bezrobotnych, niepełnosprawnych, obciążonych długotrwałą chorobą, obciążonych problemem alkoholowym lub/i narkomanią, bezdomnych, osób uzależnionych od palenia tytoniu, osób u których kaszel trwa powyżej 3 tygodni, osób nie palących u których występuje kaszel i duszności po wysiłku, osób u których występuje krwioplucie. TAK NIE * Odnośnie przetwarzania danych osobowych: a) Wyrażam dobrowolną zgodę na przetwarzanie** moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), b) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji do udziału w Programie „PROFILAKTYKA GRUŹLICY I NOWOTWORÓW PŁUC” , monitoringu , ewaluacji Programu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Organizatora Programu z obowiązków sprawozdawczych. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych, o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. c) Oświadczam, że zostałem poinformowany/na o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych, ich poprawiania i przetwarzania. **zgodnie z w/w ustawą przez przetwarzanie danych rozumie się jakiekolwiek operacje wykonywane na danych osobowych, takie jak zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie, a zwłaszcza te, które wykonuje się w systemach informatycznych Data i podpis uczestnika Programu…………….……………………………………………………... 22 załącznik nr 10 Pieczątka nagłówkowa Realizatora Programu Ankieta ewaluacyjna „PROFILAKTYKA GRUŹLICY I NOWOTWORÓW PŁUC” * 1. Wykształcenie: podstawowe, zawodowe, średnie, wyższe, (właściwe podkreślić) 2. Czy w ciągu ostatnich 5 lat palił/a Pan/i papierosy? 3. Jeśli tak to w jakim wieku zaczął Pan/i palić? 4. Czy miał/a Pan/i przerwy w paleniu? Tak Nie ……………….. Tak Nie 5. Jeśli tak, to jak długie były przerwy i czym były spowodowane? …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. 6. Ile papierosów wypala Pan/i dziennie? …………………. 7. Dlaczego chciał/a Pan/i wziąć udział w Programie? …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….. 8. Czy uczestnictwo w Programie pozwoliło Panu/i zgłębić wiedzę na temat profilaktyki gruźlicy i nowotworów płuc? Tak Nie 9. Czy przystępując do Programu został Pan/i poinformowany o źródłach zakażenia gruźlicą, czynnikach wpływających na ryzyko zachorowania na gruźlicę i nowotwory płuc, skutkach zdrowotnych i społecznych tych chorób oraz o ośrodkach medycznych prowadzących terapię? Tak Nie Data …………….………………………………………………… 23
