Skierowanie na badanie radiologiczne Imię i

Pon. – Pt. 9:00 – 19:00
Ul. Kamienna 21, 31-403 Kraków
„FRONTON” Office Center, IV piętro
Tel. 887-05-05-01, [email protected]
www.dentestetica.pl
Skierowanie na badanie radiologiczne
Imię i nazwisko pacjenta: ………………......................................................................
PESEL: ………………………………………………………………………………………………………………..
Rodzaj badania:
1. RVG punktowe techniką kąta prostego: nr zęba ………………………………………
a) Ekspozycja ortoradialna
b) Ekspozycja skośna przednia
c) Ekspozycja skośna tylna
2. RTG pantomograficzne (zęby + zatoki szczękowe)
3. RTG celowane na stawy skroniowo żuchwowe
4. CT szczęki – istotny rejon zęba nr: ……………………………………………………………
5. CT żuchwy – istotny rejon zęba nr: …………………………………………………………..
6. MikroCT, nr zęba: …………………………………………………………………………………….
Wynik badania:
1. Na płycie CD
2. Wydruk na papierze foto (tylko RVG oraz pantomografia)
……………………………………
Data
Pieczątka i podpis lekarza