choroba wrzodowa żołądka

CHOROBA WRZODOWA
1. Leki neutralizujące kwas solny
- chemicznie wiążą HCl; zasadowe sole, tlenki lub wodorotlenki
- stosowane w celu zmniejszenia drażniącego i uszkadzającego działania HCl, ale neutralizacja pobudza wydzielanie HCl,
co może dawać wtórną hipersekrecję HCl
Ich działanie zależy od objętości leku i należy je stosować najlepiej na co najmniej 20 minut przed
spodziewanym bólem.
Działania niepożądane:
 biegunki– Mg2+
 zaparcia– Al3+
 zakażenia przewodu pokarmowego- gdy nadmierna alkalizacja
 zakażenia dróg moczowych- przy alkalicznym moczu
 kamica fosforanowa
 zasadowica u osób z niewydolnością nerek
 kumulacja Mg2+ i Al3+ u osób z niewydolnością nerek
ZWIĄZKI GLINU (Algeldrat, Alugastrin)
ZWIĄZKI MAGNEZU- silniej neutralizują od glinu, w połączeniu ze związkami glinu są
najskuteczniejsze
Wskazania:
- choroba wrzodowa dwunastnicy
2. blokery receptorów histaminowych H2
Mechanizm działania:- blokując receptory H2 przez białko G   stężenie cAMP   stężenia Ca2+ w
komórce, a w rezultacie zahamowanie wymiany jonów wodorowych
I generacja: CYMETYDYNA
- przechodzi przez barierę krew-mózg drgawki, splątanie, śpiączka, tachykardia, blok, bradykardia
zatokowa
- hamuje aktywność cytochromu P 450 i n t e r a k c j e
- powoduje zaburzenia hormonalne min. wzrost stężenia PRL ( ginekomastia i mlekotok)
- interakcje:-  ryzyka krwawień z lekami przeciwkrzepliwymi,
- senność po benzodiazepinach
- toksyczności karmustyny na szpik
- nasila działanie nifedypiny i -blokerów  BP
-  wchłanianie ketokonazolu
-  metyloksantyn
II generacja: RANITYDYNA
FAMOTYDYNA
NIZATYDYNA
- nie przechodzi przez barierę krew-mózg
- nie hamuje cytochromu P 450
- nie daje zaburzeń hormonalnych
Wskazania:
 choroba wrzodowa
 hipersekrecja soku żołądkowego w zespole Zollingera-Ellisona i białaczce bazofilowej
 pokrzywka  cymetydyna
 profilaktyka nawrotów choroby wrzodowej
 refluks przełykowy- zapobieganie i zmniejszanie jego objawów, zgaga
 profilaktyka wrzodów w urazach, sterydoterapii i udarze mózgu
 zapalenia trzustki
 przyjmowanie dużych dawek NLPZ
 profilaktyka przed anestezją ogólną
Dawkowanie:
1 raz dziennie- na noc
2 razy dziennie- rano i na noc
kilka razy dziennie- zgodnie z posiłkami
nie należy przyjmować razem ze zobojętnia jącymi
Cymetydyna- 4 x 300 mg, nie więcej niż 1.2g/ dobę
Ranitydyna- 2 x 150 mg lub 1 x 300 mg
Nizatydyna- 2 x 150 mg lub 1 x 300 mg
Famotydyna- 2 x 20 mg lub 1 x 40 mg
Działanie niepożądane:
- bóle i zawroty głowy
- zmęczenie
- bóle mięśniowe
- zaburzenia hormonalne po długotrwałej terapii
- biegunki i nudności
- zmiany skórne
-  AspAT, AlAT, kreatyniny, mocznika,
- zapalenie wątroby, śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie trzustki
Przeciwwskazania:
 uczulenie na lek
 ciąża cymetydyna, nizatydyna
 karmienie piersią
 ostrożnie u osób starszych
 choroby nerek i wątroby
CYMETYDYNA (Tagamet)- jako jedyny jest także w formie dożylnej
FAMOTYDYNA- konkurencyjny antagonista H2, z czasem od niego dysocjuje
- silniej niż ranitydyna hamuje wydzielanie spoczynkowe i nocne
- minimalnie hamuje motorykę jelit
- nie wpływa na stężenie gastryny i wydzielanie kw. żółciowych
Famotydyna bezpośrednio hamuje także wzrost H.pylori.
Uwaga w niewydolności nerek, bo wydalane przez filtrację nerkową i wydzielanie kanalikowe!!!
3. blokery pompy protonowej- czyli zamiany jonów H+ na K+
Najskuteczniej zmniejsza wydzielanie soku żołądkowego.
Wskazania:
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- zespół Zollingera-Ellisona
- choroba refluksowa
- erydykacja H.pylori
Przeciwwskazania:
- uczulenie na lek
- ciąża i karmienie piersią
- marskość wątroby
Działania niepożądane:
 objawy rzekomogrypowe
 nudności i wymioty
 zawroty głowy
 odczyny alergiczne i świąd
 żółtaczka
 drgawki
Interakcje:
- wzrost stężenia digoksyny i ketokonazolu we krwi
- spadek absorbcji leków stosowanych jednocześnie z nimi
OMEPRAZOL ( Losec)- wiąże się niekonkurencyjnie z ATP-azą
- pobudza wydzielanie gastryny proporcjonalnie do spadku pH, może dawać podwyższenie
AlAT
- stosowany dożylnie
- może dać głuchotę lub ślepotę
dawkowanie:1 x 20 mg per os
LANSOPRAZOL– tani
- może powodować depresje i kaszel
PANTOPRAZOL (Controloc)- nie daje interakcji
dawkowanie: 1 x 40 mg rano
RABEPRAZOL- daje wzrost wydzielania gastryny i przejściowy wzrost stężenia enzymów wątrobowych
Ułatwiają one czasem kolonizację żołądka przez bakterie i grzyby.
4. cholinolityki
ATROPINA- obecnie nie stosowana ma azot III0 łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg daje
objawy niepożądane
SELEKTYWNE CHOLINOLITYKI- receptor M1
Mają azot IV-rzędowy nie działają na OUN, powodują spadek objętości, a nie stężenia HCl; są one
rzadko stosowane
TELENZEPINA
PIRENZEPINA
Przeciwwskazania:
- jaskra
- przerost prostaty
5. leki osłaniające
Stanowią fizyczną ochronę żołądka
a/ CYTRYNIAN POTASOWO-BIZMUTOWY
- w kontakcie z wydzieliną nadżerki tworzą kompleksy bizmutowo-białkowe przylegające ściśle
do jej dna i
umożliwiające jej wygojenie
- działają przeciwbakteryjnie na H.pylori
- nasilają syntezę prostaglandyn i wydzielanie śluzu
Działanie niepożądane:
- kumulacja związków bizmutu w niewydolności nerek
- encefalopatia
- zabarwienie kału i języka na czarno
- uczucie pełności i dyskomfortu w nadbrzuszu
Nie można pić mleka!
b/ SUKRALFAT- siarczan sacharozy
podobny w budowie do heparyny, ale nie działa
przeciwzakrzepowo
- w kwaśnym środowisku tworzy silnie przylegającą do nadżerki pastę
- najdłużej trzyma się w okolicy odźwiernika
- ma wpływ na wsteczne wchłanianie jonów H+
- ma powinowactwo praktycznie tylko do ubytku w błonie śluzowej
- blokuje działanie enzymów
- adsorbuje kwasy żółciowe
Nie stosuj z H2-blokerami i inhibitorami pompy protonowej, bo wzrasta pH i mogą adsorbować te leki.
6. analogi prostaglandyn
MIZOPROSTOL- analog PGE1, stabilny po podaniu per os
Mechanizm działania:
 wiążą się ze swoim receptorem, który jest blisko receptora H2, dając zahamowanie działania na
receptor H2
 wzrost wydzielania HCO3- i śluzu w błonie śluzowej
 rozszerzenie naczyń podśluzówkowych
 nie dochodzi do wstecznego prądu jonów wodorowych
Działania niepożądane:
- silne bóle brzucha
- biegunki
Nie można stosować w ciąży,
zaczynamy dawać po miesiączce !!!
ERYDYKACJA H.PYLORI
Wskazania:
 samo stwierdzenie infekcji H.pylori nie jest wskazaniem do eradykacji
 zdiagnozowana choroba wrzodowa i infekcja H. pylori
 osoby rasy żółtej z rakiem żołądka lub chłoniakiem MALT, gdy stwierdzimy infekcję nawet bez
objawów
 nie stosujemy w chorobie refluksowej
Rozpoznanie:
- test ureazowy- z bioptatem
- hodowla- droga i długotrwała, ale przy nieskutecznej dwukrotnej eradykacji- konieczna
- test ELISA lub lateksowy
- test oddechowy ze znakowanym mocznikiem
nie wykonujemy kontroli, bo najważniejsze że ustąpiły objawy
SCHEMATY:
- trójlekowy
1. inhibitor pompy protonowej
2 z 3 antybiotyków
2. Klaritromycyna- makrolid 2 x 500 mg przez 2 tygodnie
3. Amoksycylina- 2 x 1 g
4. Metronidazol 3 x 500 mg, ale najwięcej jest opornych H.pylori
- czterolekowy- sole bizmutu + H2-blokery zamiast inhibitora pompy protonowej i 2 z 3 antybiotyków
Można dołączyć tetracykliny i cefalosporyny, ale nie należy stosować schematu dwulekowego.
Czas terapii:
- USA - 14 dni
- Europa- 7 dni
- Polska- 10 dni
CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA
PRZYCZYNY
-
Zakażenie Helicobacter pylori
Nadmierne wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego
Zmniejszenie wydzielania śluzu
Przyjmowanie leków uszkadzających śluzówkę żołądka (w różnych mechanizmach) lub
zwiększających wydzielanie HCl (w różnych mechanizmach)
LECZENIE:
Leczenie przyczynowe
1.Eradykacja H.pylori (patrz artykuł)
- mieszanki zawierające różne antybiotyki : metronidazol, klarytromycyna, amoksycylina
- antagoniści receptora H2
- Leki zmniejszające wydzielanie HCl – inhibitory pompy protonowej (ATP-H/K zalażnej)
- Sole bizmutu
2. Podawanie analogów prostaglandyny
Leczenie objawowe
- Leki zmniejszające wydzielenie HCL - antagoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej,
antagoniści receptora M1
- Leki osłaniające: sole bizmutu, sukralfat
- Leki zobojętniające HCL
Antagoniści receptora H2
Cymetydyna – nie powinna być stosowana ze względu na działania niepożądane i toksyczne (depresja
OUN, hamowanie CYP450)
Ranitydyna, famotydyna, nizatydynadużo bardziej bezpieczne – nie przenikają do OUN, nie wpływają ma
CYP450
Inhibitory pompy protonowej
Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol – kumulują się w kanalikach okładzinowych komórek
okładzinowych żołądka gdzie w kwaśnym pH ulegają aktywacji (leki podwyższające pH znoszą ich
działanie)
Antagoniści receptora M1
Pirenzepina, telenzepina – selektywna blokada receptorów M. w komórkach okładzinowych żołądka
Nieselektywne cholinolityki – brak selektywności, dużo działań niepożądanych.
Leki osłaniające
Koloidalne sole bizmutu, sukralfat, karbenoksolon – działanie „cytoprotekcyjne”
Siemię lniane, kleiki zbożowe, węgiel aktywny – działanie bliskie placebo
Leki zobojętniające HCL
Sole wapnia(Ca) - wodorowęglan, Glinu (Al) - wodorotlenek, bizmutu (Bi) – zasadowy węglan – wiążą
HCl w reakcji chemicznej, działają zapierająco
magnezu (Mg) – wodorotlenek, trójkrzemian - wiąże HCl w reakcji chemicznej, działa przeczyszczająco
Mizoprostol
Analog prostaglandyny PGE2 – bardzo silne działanie hamujące wydzielanie soku żołądkowego
stymulowanego różnymi czynnikami. Bardzo częste działania niepożądane – BIEGUNKA !!!!!!. skurcze
macicy – jedyne wskazanie to wrzody wywołane NLPZ