Cennik

Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Cennik usług kosmetycznych
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Zabiegi na dłonie
peeling dłoni + maska kremowa 20 zł
peeling dłoni + maska + parafina 29 zł
zabieg z kwasami na dłonie 60zł
mikrodermabrazja na dłonie 60zł
mezoterapia bezigłowa 60zł
mezoterapia igłowa na dłonie od 120zł
mezoterapia mikroigłowa na dłonie od 120zł
roller na dłonie od 120zł
fale radiowe na dłonie 60zł
biolift na dłonie 60zł
manicure biologiczny 25 zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 1
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
manicure klasyczny 30 zł
manicure francuski 35zł
malowanie paznokci 10 - 20 zł
zdobienie paznokci od 10zł
manicure hybrydowy 59 zł
przedłużanie paznokci:
paznokcie żelowe na formę |tipsy 120 zł
żelowanie naturalnej płytki 90 zł
uzupełnienie od 60 zł
ściągnięcie hybrydy 15zł
ściągnięcie żelu/ tipsów 25zł
PRACUJEMY NA NAJWYŻSZEJ JAKOŚCI PRODUKTACH, KTÓRE
GWARANUJĄ PAŃSTWU PEŁNE ZADOWOLENIE Z NASZYCH USŁUG
Min ( SPN, Silcare, Semilac, Arkana, Sun Flower)
WSZYSTKIE NARZĘDZIA SĄ STERYLNE ALBO JEDNORAZOWE, CO
JEST GWARANCJA PAŃSTWA I NASZEGO BEZPIECZEŃSTWA
PODCZAS ZABIEGU
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 2
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi na stopy
peeling + maska 25 zł
peeling z kwasami AHA + maska 35 zł
peeling + maska + parafina 40 zł
pedicure klasyczny / frezarkowy 75 zł
pedicure z malowaniem paznokci 85 zł
malowanie paznokci u stóp 25 zł
hybryda u stóp 69 zł
pedicure + hybryda 110 zł
paznokcie żelowe u stóp 60 zł
pedicure + paznokcie żelowe 120 zł
PRACUJEMY NA NAJWYŻSZEJ JAKOŚCI PRODUKTACH, KTÓRE
GWARANUJĄ PAŃSTWU PEŁNE ZADOWOLENIE Z NASZYCH USŁUG
Min ( SPN, Silcare, Semilac, Arkana, Sun Flower)
WSZYSTKIE NARZĘDZIA SĄ STERYLNE ALBO JEDNORAZOWE, CO
JEST GWARANCJA PAŃSTWA I NASZEGO BEZPIECZEŃSTWA
PODCZAS ZABIEGU
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 3
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Depilacja woskiem i pastą cukrową
wąsik 10 zł/ 20zł
wąsik + broda 15 zł/25zł
brwi 10 zł/15zł
pachy 30 zł/40zł
ręce 50 zł/60zł
uda 60 zł/80zł
łydki 50zł/60zł
nogi całe 99 zł/120zł
klatka piersiowa 90 zł/120zł
plecy 90 zł/120zł
bikini 55 zł/70zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 4
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Depilacja laserem
Wąs | 10 min | 99 zł
Broda | 15 min | 149 zł
Baki | 20 min | 149 zł
Policzki | 20 min | 149 zł
Szyja | 20 min | 199 zł
Pachy | 20 min | 149 zł
Ramiona | 30 min | 250 zł
Przedramiona | 30 min | 250 zł
Tors | 30 min | 399 zł
Brzuch | 30 min | 299 zł
Kark | 20 min | 200 - 300 zł
Plecy - całe | 30 min | 500 - 700 zł
Pośladki | 30 min | 400 - 500 zł
Bikini | 30 min | 100 - 200 zł
Uda | 30 min | 250 - 400 zł
Łydki + kolana | 40 min | 400 - 450 zł
Całe nogi | 1 h | 800 - 900 zł
Bikini + pachy | 40 min | 300 zł
Łydki + bikini + pachy | 1 h | 800 - 900 zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 5
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi na brwi i rzęsy
regulacja brwi 10 zł
regulacja brwi + henna 20 zł
henna brwi oraz rzęs 25 zł
henna brwi oraz rzęs + regulacja 35 zł
lifting rzęs 99zł
Makijaż
Dzienny 50 zł
wieczorowy od 60 zł
ślubny 150 zł wraz z próbnym
makijaż próbny ślubny 60 zł
makijaż fantazyjny od 80 zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 6
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Przedłużanie i zagęszczanie rzęs
blink & express 99 zł
1:1 jedwabne 169 zł (uzupełnienie od 69 zł)
1:1 syntetyczne 149 zł (uzupełnienie od 50 zł)
1:1 norki 199 zł ( uzupełnienie od 100 zł)
2:1 jedwabne 199zł ( uzupełnienie od 99zł)
2:1 syntetyczne 159zł ( uzupełnienie od 60zł)
2:1 rzęsy naturalne z norek syberyjskich 249 zł (uzupeł. od 120 zł)
3:1 jedwabne 239zł ( uzupełnienie od 120zł)
3:1 syntetyczne 199zł ( uzupełnienie od 99zł)
3:1 norki 279zł ( uzupełnienie od 150zł)
Ściągnięcie rzęs 25zł
Kępki 3zł sztuka
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 7
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi na okolice oczu
Płat kolagenowy 25zł
Biolift 60zł
Fale radiowe 60zł
Mikrodermabrazja 60zł
Kwasy 60zł
Roller 120zł
Mezoterapia bezigłowa 60zł
Mezoterapia mikroigłowa 120zł
Mezoterapia igłowa od 120zł
Wypełnianie zmarszczek 800zł ampułka 1 ml
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 8
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Piercing
przekłuwanie płatków uszu 49 zł
chrząstki ucha 60 zł
pępek 80 zł
nos 50 zł
język 80 zł
brew 80 zł
warga 60 zł
Ceny ze sterylnymi kolczykami- sterylnie zapakowanymi co daje państwu
gwarancję ochrony dla zdrowia.
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 9
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Kosmetyka twarzy
Peeling kawitacyjny + maska kremowa 80 zł
Peeling kawitacyjny + maska algowa 90 zł
Peeling kawitacyjny + sonoforeza + maska kremowa 120 zł
Peeling kawitacyjny + sonoforeza + maska algowa 130 zł
Peeling kawitacyjny na wybrane części ciała 60-120 zł
microdermabrazja + maska kremowa 120 zł
microdermabrazja + maska algowa 140 zł
microdermabrazja twarz, szyja, dekolt 180 zł
microdermabrazja na wybrane części ciała 60-250 zł
oczyszczanie twarzy podstawowe 120zł
oczyszczanie twarzy + maska kremowa 130 zł
oczyszczanie twarzy + maska algowa 150 zł
oczyszczanie pleców od 150 zł
peeling migdałowy na twarz 120 zł
peeling migdałowy na twarz i szyję 150 zł
peeling migdałowy na twarz, szyję i dekolt 170 zł
zabieg kwasem pirogronowym 120 zł
kwasy owocowe AHA 25% 120 zł
kwasy owocowe AHA 35% 120 zł
kwasy TCA (medyczne) od 150zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 10
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
kwas glikolowy 30%, 50%, 70% od 150zł
mezoterapia mikroigłowa od 190 zł
biolift- stymulacja mięśni lub fale radiowe
twarz 120zł
twarz, szyja, dekolt 180zł
pakiet dwóch zabiegów ( fale radiowe i biolift) 249zł- szyja i dekolt gratis
masaż twarzy klasyczny 39zł
masaż twarzy z maską kremową 59zł
masaż twarzy z maską algową 79zł
masaż twarzy z zabiegiem nawilżającym, liftującym, odżywczym 120zł
masaż twarzy japoński 120zł
masaż twarzy gorącymi kamieniami od 59zł
masaż twarzy zimnymi kamieniami od 59zł
masaż twarzy szklanymi kulami od 59zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 11
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi laserem i IPL
Fotoodmładzanie
Twarz 200zł
Twarz, szyja, dekolt 250zł
Ręce 200zł
Brzuch 300zł
Uda 400zł
Pośladki 400zł
Uda i pośladki 650zł
Inne partie – cena po bezpłatnej konsultacji
Usuwanie przebarwień
Twarz 200zł
Twarz, szyja, dekolt 250zł
Ręce 200zł
Inne partie- cena ustalana po bezpłatnej konsultacji
Zamykanie naczynek
*IPL E’LIGHT
Twarz 200zł
Twarz, szyja dekolt 250zł
Inne partie ciała ustalanie indywidualnie- bezpłatna konsultacja
*ELEKTROKOAGULACJA
1 naczynko 50zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 12
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Usuwanie włókniaków, kaszaków i innych znamion
Ceny ustalane indywidualnie- bezpłatna konsultacja
Usuwanie makijażu permanentnego i tatuażu
Ceny ustalanie indywidualnie- bezpłatna konsultacja
Usuwanie rozstępów oraz blizn
Ceny ustalane indywidualne- bezpłatna konsultacja
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 13
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi kosmetologii estetycznej
Mezoterapia igłowa kwasem hialuronowym
Ampułka 1ml 299 zł
Ampułka 1,5 ml 350zł
Ampułka 2ml 400zł
Mezoterapia igłowa koktajl
Ampułka 1ml 150zł
Ampułka 1,5ml 200zł
Ampułka 2ml 250zł
Ampułka 2,5ml – 5ml od 300-500zł
Lipozliza iniekcyjna
Ampułka 1ml 299zł
Ampułka 2ml 399zł
Wypełnianie zmarszczek usieciowanym kwasem hialuronowym
Ampułka 1ml 699zł
Następna ampułka 499zł
Powiększanie i nawilżanie ust
Ampułka 1ml 699zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 14
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Makijaż permanentny
Brwi
- metodą cienia 800zł
- metodą włoskową 900zł
- metodą piórkową 800zł
- metoda cienia + piórkową 1200zł
- microblading 900zł
Usta
- kontur 500zł
- cieniowanie 600zł
- kontur z cieniowaniem 900zł
- 3D 120zł
- lifting- rozjaśnienie nad górną wargą 500zł
Kreski
- kreska górna lub dolna 500zł
- kreska górna i dolna 700zł
- dwukolorowy eyeliner 800zł
- lifting powiek- rozjaśnienie powieki 500zł
Korekta makijażu
-Po roku 50% ceny
-Ponad rok cena ustalana po wcześniejszej, bezpłatnej konsultacji
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 15
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
-Poprawienie makijażu po innej linergistce- cena ustalana indywidualnie na bezpłatnej
konsultacji
Tatuaż permanentny
Ceny ustalane indywidualnie- po bezpłatnej konsultacji
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 16
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabiegi na ciało
relaksacja całego ciała | 90 min. 120 zł
relaksacja stóp | 40 min. 50 zł
masaż dłoni od 35zł
masaż antycelulitowy uda, pośladki 120 zł
masaż wyszczuplający uda, pośladki 120 zł
bańka chińska od 59zł
masaż gorącymi stemplami od 120zł
peeling całego ciała od 80 zł
peeling + maska od 90 zł
peeling + maska + balsam od 120 zł
masaż gorącymi kamieniami
całe ciało 130 zł,
plecy 70zł
masaż miodem 120 zł
"Czekoladowa ceremonia" 150 zł
"Magia ciepła" 160 zł
Vacum, liposukcja ultradźwiękowa, fale radiowe lub cellulogia
uda 90zł
brzuch 90zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 17
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
biodra 90zł
pośladki 90zł
uda, biodra, pośladki 250zł
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 18
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
SZANOWNI PAŃSTWO
Nasz zespół składa się z wykwalifikowanego personelu. Są to
studentki Uniwersytetów Medycznych , mające tytuły licencjata lub
magistra. Chcąc zapewnić jak najlepsze wyniki pracy i sprostać
państwa oczekiwaniom nadal zdobywamy wiedzę na różnego rodzaju
kursach, szkoleniach, sympozjach.
Pracujemy na najwyższej jakości produktach. Do firm z którymi
współpracujemy należą:
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 19
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Przed zabiegami kosmetologii estetycznej prosimy zapoznać się z
analizą medyczną, która pomoże nam wykluczyć ewentualne
zagrożenia, które mogą powstać w czasie zabiegu. Przed
rozpoczęciem zabiegu nasz personel da Państwu taka ankietę do
podpisania.
Na kolejnej stronie przedstawiamy Państwu wyżej wymienione
dokumenty.
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 20
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
KARTA INFORMACYJNA
Imię i Nazwisko
____________________________
____________________
Uprzejmie prosimy o wypełnienie
poniższego formularza. Informacje będą
objęte tajemnicą lekarską
* Czy aktualnie choruje lub chorowała
Pani / Pan na następujące choroby:
Adres zamieszkania
____________________________
____________________
Choroba wieńcowa
……………………………………
……
Tak / Nie
Choroba reumatyczna
……………………………………
Adres e-mail
____________________________
____________________
……
Tak / Nie
Nadciśnienie
……………………………………
……
Tak / Nie
Padaczka
……………………………………
Data urodzenia
__________________
________________
Pesel
……
Tak / Nie
Nadczynność tarczycy
……………………………………
……
Telefon
__________________
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Tak / Nie
Alergia
……………………………
Strona 21
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
……………
Tak / Nie
HIV
……………………………………
Cukrzyca
……………………………
……………
……
Tak / Nie
Tak / Nie
Gruźlica
……………………………
……………
Tak / Nie
* Czy przebyła Pani / przebył Pan zawał
mięśnia sercowego
Nowotworowe
Tak / Nie
……………………………
……………
Tak / Nie
* Czy ma Pani / Pan wszczepiony
rozrusznik serca
……………….
Z autoimunoagresji
……………………………
……………
…………….
Tak / Nie
Tak /
Nie
* Czy jest Pani / Pan po przeszczepie
Żółtaczka
……………………………………
……
……
Tak / Nie
……………….
Tak /
Nie
Inne
* Czy występują skłonności do łatwych i
……………………………………
obfitych krwawień
………………
Tak / Nie
Tak /
Nie
* Czy jest Pani / Pan nosicielem wirusa:
* Czy aktualnie przyjmuje Pani / Pan leki
..…………….
HBS ( żółtaczka )
……………………………………
……
Tak / Nie
Tak / Nie
Jeżeli tak to proszę podać jakie
.…………………….....
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 22
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
* Czy jest Pani w ciąży
……………………………………
……
Tak / Nie
Jeżeli tak to proszę podać który
tydzień ciąży
……………….
* Jak Pani / Pan dowiedział(a) się o nas
……………………………………
……………….
Oświadczam, że podane przeze mnie
informacje są prawdziwe i zobowiązuje się
informować o ewentualnych zmianach,
jakie mogą zajść w stanie mojego zdrowia.
Szczecin, dnia ________________
Podpis pacjenta
________________
Podpis
Kosmetologa
________________
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 23
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU
Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu :
………………………………………………………....
……………………………………………………………………………..……………
…………….
Informuję, że zostałam/ zostałem wyczerpująco poinformowana o :







Przeciwwskazaniach,
Technice i sposobie przeprowadzenia zabiegu,
Możliwych do osiągnięcia efektach,
Powikłaniach,
Sposobie postępowania po zabiegu,
Czasie utrzymywania się osiągniętego rezultatu,
Czasie po, którym może zostać przeprowadzony kolejny zabieg .
Przed rozpoczęciem zabiegu udzieliłam/ udzieliłem pełnych i prawdziwych
odpowiedzi na temat mojego stanu zdrowia, przebytych zbiegach i przyjmowanych
lekach.
Oświadczam, że podane przeze mnie informacje są prawdziwe i zobowiązuje się
informować o ewentualnych zmianach, jakie mogą zajść w stanie mojego zdrowia.
Szczecin, dnia ________________
________________
Podpis pacjenta
Podpis Kosmetologa ________________
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 24
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
FORMULARZ WYRAŻENIA ZGODY NA
PRZEPROWADZENIE ZABIEGU Z WYKORZYSTANIEM
PEELINGU CHEMICZNEGO
Wyrażam zgodę na poddanie się zabiegowi z wykorzystaniem peelingu chemicznego.
Zostałam/em poinformowana/ny o szczegółach zabiegu i miałam/em sposobność
zadawania pytań dotyczących zasad postępowania. Oświadczam, że niżej wymienione
przeciwskazania nie dotyczą mnie:
PRZECIWSKAZANIA DO PEELINGU CHEMICZNEGO:
- przerwanie ciągłości naskórka,
- podrażnienia,
- trądzik różowaty,
- liczne teleangiektazje,
- ekspozycja na słońce,
- alergie skórne,
- opryszczka,
- ciężkie postacie trądziku,
- choroby autoimmunologiczne typu kolagenoza i pęcherzyca,
- leczenie dermatologiczne za pomocą pochodnych wit. A,
- liczne znamiona barwnikowe,
- stan po zabiegach chirurgicznych (2 m-ce),
- stosowanie kremów z retinolem,
- ciąża i laktacja
- bliznowacenie (blizny przerosłe, keloidy – szczególnie u osób wykazujących
tendencję do
zbliznowaceń lub powstawania keloidów)
ZDAJĘ SOBIE SPRAWĘ, ŻE:
- zabieg może spowodować obrzęk twarzy, który może być przyczyną złego
samopoczucia
(występuje w ciągu 24–72h po zabiegu i jest konsekwencją samej procedury; w
niektórych
sytuacjach obrzęk może być poważniejszy i może się utrzymywać dłużej, nawet
przez wiele
dni; w takich sytuacjach konieczne może być skontaktowanie z lekarzem
dermatologiem
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 25
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
oraz zastosowanie ogólnoustrojowych steroidów)
- w wyniku zabiegu może wystąpić rumień skóry (najdłużej utrzymuje się do kilku
dni)
- w wyniku zabiegu może wystąpić ból lub/i świąd (najczęściej ustępują po 8-12h)
- po zabiegu mogą pojawić się linie demarkacyjne (powstają na granicy skóry
poddanej
peelingowi, doprowadzając do różnicy zabarwienia i struktury skóry,
- istnieje również niewielkie ryzyko nawrotu opryszczki (Herpes simplex)
- podczas złuszczania lub w późniejszym okresie, w przypadku nie przestrzegania
zasad
pielęgnacji, wskazanych przez kosmetologa/lekarza dermatologa, może dojść do
zakażenia
bakteryjnego skóry (impetigo) lub powstania zmian trądzikowych
- w wyniku zabiegu mogą pojawić się zaburzenia barwnikowe – szczególnie u osób
posiadających przebarwienia, które nie stosują ochrony przeciwsłonecznej, u osób z
tendencją do powstawania przebarwień lub u osób, które zdrapują złuszczający się
naskórek
- zabieg może spowodować nadmierną wrażliwość skóry na działanie słońca i wiatru
- istnieje również niewielkie ryzyko powstawania reakcji alergicznych na składniki
stosowanie
po peelingu.
- proces złuszczania trwa dowolnie, od 1 do 2 tygodni, ale może być i dłuższy
Oświadczam, że zostałem/am poinformowana o zasadach postępowania po zabiegu.
- Bezwzględny zakaz eksponowania skóry na działanie promieni UV przez okres
minimum 30
dni po zabiegu
- Nie stosować przez kilka dni po zabiegu preparatów zawierających alkohol, kwasy
AHA i
BHA oraz inne czynniki drażniące, z wyjątkiem wskazanych przez
kosmetologa/dermatologa
wykonującego zabieg
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 26
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
- Bezwzględny zakaz zdrapywania złuszczającego się naskórka
- Nie należy poddawać się zabiegom depilacji w obrębie skóry poddanej zabiegowi od
kilku
do nawet 30 dni, w zależności od zastosowanego peelingu chemicznego, jego
stężenia i
głębokości działania
Zgoda
---------------------podpis Klienta
----------------------------data, miejscowość
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 27
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
ZABIEGI LASEROWE
KWESTIONARIUSZ
Poniższy kwestionariusz dotyczący kwestii związanych z Państwa zdrowiem ma na
celu uzyskanie informacji , które pozwolą na bezpieczne przeprowadzenie zabiegów
Laserem ……………...Dokument jest poufny.
Czy opalała się Pani/Panna słońcu lub solarium ostatnie 3 tygodnie ?
Czy stosowała Pani/Pan samoopalacze ostatnie 3 tygodnie ?
Czy jest Pani w ciąży ?
Czy karmi Pani piersią ?
Czy poddawała się Pani /Pan zabiegom laserowym ostatnie 6 tygodni?
Czy cierpi Pani/Pan na choroby skóry tj; Atopowe zapalenie skóry ,Bielactwo
,Opryszczka ,Pokrzywka ,Nadwrażliwość na światło ,Łuszczyca ,Trądzik
,Naczyniaki ,Skłonność do przebarwień , inne choroby skóry ?
Czy choruje Pani/Pan na : Choroby nowotworowe ,Toczeń ,Cukrzyca
,Nadciśnienie tętnicze ,Alergie ,Zaburzenia krzepliwości krwi ,Padaczka
,Uczulenia na leki ,inne choroby ?
Czy przyjmuje Pani/Pan w ostatnim czasie leki : zawierające witaminę (A) w
dużych dawkach , Betakaroten , Antybiotyki ,Hormony , inne ?
- Czy znane są Pani/Panu inne okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla przebiegu
zabiegów ?
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
…………………..
………………………………………………..
……………………………………………..
Data
Czytelny podpis (imię i nazwisko) klienta
osoby wykonującej zabieg
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Podpis
Strona 28
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
KARTA KLIENTA
Oświadczenie zgody na zabieg z wykorzystaniem silnych impulsów światła.
Poniższy kwestionariusz dotyczący kwestii związanych z Państwa zdrowiem ma na
celu uzyskanie
informacji , które pozwolą na bezpieczne przeprowadzenie zabiegów Laserem
……………...Dokument jest poufny
Poinformowano mnie o przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu z użyciem fal
świetlnych . Przeciwwskazanie stanowią następujące choroby : cukrzyca, padaczka,
toczeń, łuszczyca, bielactwo, nowotwory a także ciąża i karmienie piersią.
Oświadczam, że wszelkie dane dotyczące mojego zdrowia, zażywania leków,
poddawania się działaniu promieni UV ora wszelkie informacje podane w KARCIE
KLIENTA są aktualne oraz zgodne ze stanem faktycznym.
Jestem świadomy możliwych reakcji skóry po zabiegach laserem ……………… w
tym zaczerwienienia, uczucie pieczenia, lekkich obrzęków- większość objawów znika
po 2-3 dniach.
W trakcie zabiegu laserem………………. oczy muszą być chronione i wyrażam zgodę
na użycie okularów ochronnych.
Rozumiem ,że ilość zabiegów potrzebnych do uzyskania oczekiwanych efektów jest
zależna od wielu czynników typu skóry, rodzaj tuszu, ilość warstw tatuażu. Odstępy
między zabiegami to ………………………..
Oświadczam, że w okresie 3-4 tygodni zarówno przed jak i o zabiegu będę
bezwzględnie unikać promieni UV. Zostałem poinformowany o konieczności
stosowania kremów z filtrem UV faktor 30 lub więcej na nieosłonięte części ciała
poddane zabiegom.
Przeprowadzono konsultację z osobą upoważnioną do wykonywania zabiegów , w
trakcie której zostały mi udzielone wyczerpujące informacje dotyczące
wykonywanych zabiegów. W trakcie konsultacji miałam/ miałem możliwość
zadawania pytań i na wszystkie otrzymałam/otrzymałem odpowiedzi.
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 29
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Potwierdzam własnoręcznym podpisem, że decyduję się na zabieg z pełną
odpowiedzialnością, że przeczytałem i zrozumiałem niniejsze zalecenia i
potwierdzenia. Ponadto potwierdzam, że otrzymałem ustne wskazania dotyczące
właściwej pielęgnacji skóry przed zabiegiem i po zabiegu. Zostałem poinformowany o
możliwych czynnikach ryzyka.
……………………….
………………………………………………………….
……………………………………………………………
Data
wykonującej zabieg
Czytelny podpis (imię i nazwisko) klienta
Data
Filtr Moc Opis
zabiegu
Podpis osoby
Cena
……………………….
………………………………………………………….
……………………………………………………………
Data
Czytelny podpis (imię i nazwisko) klienta
Podpis osoby wykonującej zabieg
Nr.telefonu……………………………..
e-mail……………………
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 30
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
UNIWERSALNA ZGODA NA WYKONANIE ZABIEGU ESTETYCZNEGO
Wyrażam zgodę na wykonanie
zabiegu:…………………………………………………………………………………………
……
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………
(dokładna nazwa zabiegu)
Zostałem wyczerpująco poinformowana(y) o:
przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu,
technice i sposobie przeprowadzenia zabiegu,
pochodzeniu i sposobie działania preparatów, które zostaną użyje do wykonania zabiegu,
możliwych do osiągnięcia efektach zabiegu w moim przypadku,
o wszelkich następstwach i możliwych powikłaniach zabiegu,
sposobie postępowania po wykonaniu zabiegu,
czasie utrzymywania się osiągniętego rezultatu ,
czasie po upływie którego może/powinien zostać przeprowadzony kolejny
minimalnej ilości zabiegów, których przeprowadzenie jest niezbędne do utrzymania
osiągniętego efektu,
Została mi przekazana szczegółowa informacja na temat sposobu przygotowania się do
zabiegu w warunkach domowych oraz
informacja na temat preparatów, jakie powinny zostać zastosowane na …..dni przed
wykonaniem zabiegu. Kosmetolog udzielił mi
również informacji, że pominięcie przygotowań do wykonania zabiegu w warunkach
domowych może wpłynąć na efekt zabiegu.
Kosmetolog poinformował mnie również o tym, że efekty zabiegu nie są identyczne w
przypadku każdego pacjenta.
Udzielono mi również rzetelnej informacji na temat wszelkich następstw i powikłań, jakie
mogą wystąpić w związku z
niezastosowaniem się do wskazań kosmetologa po wykonaniu zabiegu w
okresie:……………………………………………….. .
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 31
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Przed rozpoczęciem zabiegu udzieliłam(Em) pełnych i prawdziwych odpowiedzi na pytania,
które kosmetolog zadawał mi w trakcie
wywiadu odnośnie:
mojego stanu zdrowia,
istnienia/braku ciąży ,
przyjmowanych leków,
przebytych zabiegów,
Informacja przekazana przez kosmetologa była rzetelna, wyczerpująca i jest dla mnie w pełni
jasna oraz zrozumiała. Jestem świadoma(y), że wystąpienie negatywnych następstw i
powikłań, o których zostałam(em) poinformowany przez lekarza przed
wykonaniem zabiegu nie uprawia mnie do roszczeń odszkodowawczych. Jestem również
świadoma(y), że podstawą roszczeń nie
może być rozbieżność miedzy rezultatem, którego zakres i rodzaj został ściśle określony
przez kosmetologa przed przystąpieniem do zabiegu a moimi oczekiwaniami.
W trakcie rozmowy z lekarzem miałam(em) możliwość pytań dotyczących proponowanego
zabiegu.
Oświadczam że, zapoznałam(em) powyższym tekstem i wyrażam świadomą zgodę na wykonie
zabiegu.
Czytelnie imię i nazwisko, numer telefonu
………………………………………………………
……………………………………………………
Data i podpis kosmetologa
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Data i podpis pacjenta
Strona 32
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Zabieg:
Dane osobowe:
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Kod:
Miejscowość:
Ulica, numer:
Email:
Telefon:
Wiek:
ANKIETA MEDYCZNA
Czy
Tak
Nie
Czy jest Pani pod stałą opieką medyczną?
Jeśli tak, to proszę o podanie powodu:
Czy ostatnio przebywała Pani w szpitalu?
Czy jest Pani w ciąży?
Czy jest Pani uczulona na składniki kosmetyczne?
Jeśli tak, to jakie:
Czy zażywa Pani jakieś leki?
Jeśli tak to jakie:
Czy zażywa Pani retinoidy? 6 miesięcy po
zakończeniu kuracji
Czy w ostatnich 3 miesiącach przebyła Pani
zabiegi chirurgiczne, operacje plastyczne lub
ostrzyknięcia w obrębie twarzy i ciała?
Czy planuje Pani w najbliższym czasie
zabiegi chirurgiczne, dermatologiczne lub
operacje plastyczne?
Tak
Czy cierpi Pani na zaburzenia krzepliwości
krwi?
Czy choruje Pani na którąś z wymienionych chorób?
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Nie
Strona 33
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Nowotwory do 5 lat po zakończeniu kuracji?
AIDS/HIV
Opryszczka (aktywna)
Żółtaczka
Alergie. Wypisać:
Cukrzyca
Skłonność do bliznowców, znamion,
naczyniaków
Trądzik różowaty, ropowiczy, krostkowy
Zakażenia wirusowe: brodawki, mięczak
zakaźny
Zakażenia bakteryjne: liszajec zakaźny,
figówka gronkowca
Zakażenia grzybicze
Znamiona
Teleangiektazję, wenektazje
Naczyniaki jamiste
Przeczosy, nadżerki
Przerwana ciągłość naskórka
Gorączka, stany zapalne organizmu
Inne choroby o nieznanej etiologii
Wypisać:
Oświadczam, że wszystkie odpowiedzi są zgodne z prawdą!
KARTA KLIENTA
DATA
ZABIEG
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
POTWERDZAM
ZGODNOŚĆ
PRZEZE
MNIE
ANKIETY
MEDYCZNEJ
Strona 34
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
Uwagi:
Jestem świadoma wyboru, oświadczam, że zostałam poinformowana o wszelkich
wskazaniach i przeciwwskazaniach oraz o pielęgnacji po zabiegu. Wyrażam zgodę na
zabieg!
Imię i nazwisko, podpis, data
Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w Karcie Klienta
Data i podpis Kosmetologa
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 35
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
LASER I IPL
W trosce o zapewnienie wysokiej jakości i bezpieczeństwa zabiegu, prosimy o
zapoznanie się z treścią niniejszego oświadczenia i odpowiedź na poniższe
pytania.
Imię……………………………………………………………………………..
Nazwisko………………………………………………………………………..
Adres……………………………………………………………………………
Nr Tel…………………………………………………………………………..
Email…………………………………………………………………………..
Data…………………………………………………………………………….
Pytania dotyczące skóry w miejscu planowanego zabiegu:
1. Czy jest świeżo opalona?
2. Czy był stosowany samoopalacz w ciągu ostatnich 3 tygodni?
3. Czy były wykonywane specjalistyczne zabiegi w ciągu ostatnich 3 tygodni?
Pytania dotyczące stosowanych leków i innych środków:
1. Czy stosowała Pani/Pan w ciągu ostatnich 4 tygodni retinol w jakiejkolwiek
postaci?
2. Czy przyjmuje lub w ciągu ostatnich tygodni przyjmowała Pani/Pan leki lub
inne specyfiki światło uczulające?
3. Czy stosowała Pani/Pan w przeciągu ostatnich 2 tygodni następujące zioła:
dziurawiec, nagietek?
Pytania dotyczące zdrowia:
1. Czy cierpi Pani/Pan na schorzenia związane z wrażliwością na światło?
2. Czy ma Pani/Pan zaburzony stan zdrowia skóry w wyniku chorób lub innych
powodów?
3. Czy Pani/Pana skóra ma skłonność do przebarwień?
4. Czy ma Pani/Pan wszczepiony rozrusznik serca, pompę insulinową lub
implanty?
5. Czy w ostatnim czasie przechodziła Pani/Pan chemioterapię lub radioterapię?
6. Czy jest Pani w ciąży lub karmi piersią?
7. Czy są Pani/Panu znane inne okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla
przebiegu
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 36
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
zabiegu?...................................................................................................................
.. ............................... Następujące choroby: cukrzyca, padaczka, pokrzywka
świetlna, toczeń, łuszczyca, nadciśnienie, bielactwo stanowią przeciwwskazanie
do wykonywania zabiegów światłem laserowym chyba że lekarz stwierdzi
inaczej.
Ilość zabiegów, która jest potrzebna do uzyskania oczekiwanych efektów zależy
od typu skóry, koloru włosów w miejscu zabiegu oraz indywidualnych
predyspozycji poszczególnych osób, dlatego nie można z całą pewnością
określić liczby zabiegów
koniecznych do wykonania.
Rozumiem przebieg wzrostu włosa w różnych cyklach i wiem, że mieszek
włosowy możliwy jest do zniszczenia wyłącznie w fazie anagen.
Rozumiem, że usuwanie owłosienia metodą IPL wymaga co najmniej 8
zabiegów.
Rozumiem, że włosy bardzo jasne lub takie, których mieszki leżą bardzo
głęboko, poddają się epilacji z dużą trudnością lub nie są możliwe do usunięcia.
Rozumiem, że powodzenie zabiegu IPL zależy od typu skóry, koloru włosów i
partii ciała i dlatego nie jest możliwe zagwarantowanie, że usunięcie włosów
będzie całkowite i długotrwałe.
Rozumiem, że usunięcie przebarwień lub zamknięcie naczyń uwarunkowane
jest stanem skóry, wielkością zmian oraz ich ilością. Po pierwszych zabiegach
efekty mogą być znikome, dlatego potrzebna jest seria zabiegów.
Rozumiem, że minimum 4 tygodnie przez zabiegiem i 2 tygodnie po zabiegu nie
mogę korzystać z kąpieli słonecznych ani wizyt w solarium.
Jestem świadomy możliwych reakcji skóry na IPL: zaczerwienienia, uczucia
pieczenia, lekkich obrzęków (lokalnych obrzęków), pęcherzy oraz hiper- i
hipopigmentacji, powstałych po naświetlaniu skóry opalonej, odbarwienia te
utrzymują się kilkanaście tygodni.
Rozumiem, że przeciwwskazaniami do zabiegu światłem IPL są: ciąża,
padaczka, stymulator pracy serca, nadciśnienie, cukrzyca, łuszczyca, bielactwo,
stosowanie produktów aktywnych na światło, stosowanie leków
uwrażliwiających na światło.
Zapewniam, że wszelkie dane dotyczące mojego zdrowia, zażywania leków,
produktów fotoaktywnych, ciąży, padaczki, stymulatora pracy serca, cukrzycy,
ostatniego korzystania z promieni UV są zgodne z prawdą. Potwierdzam
własnoręcznym podpisem, że decyduje się na zabieg z pełną
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 37
Chłodna 1 tel. 918875195
Al. Wyzwolenia 119, Tel 914220745
mgr kosmetologii Monika Karbowniczek
odpowiedzialnością, że przeczytałem i zrozumiałem niniejsze potwierdzenia.
Ponadto potwierdzam, że otrzymałem ustne wskazania do właściwej pielęgnacji
skóry przed zabiegiem i po zabiegu. Zostałem poinformowany o wszystkich
możliwych czynnikach ryzyka.
GABINET KOSMETOLOGII ESTETYCZNEJ
Strona 38