Zasady leczenia cukrzycy t. 2
advertisement
Zasady leczenia cukrzycy typu 2 Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademia Medyczna we Wrocławiu i 1 Cukrzyca na świecie 500 mln 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1985 2000 2010 2030 Prognoza wzrostu zachorowań J.Daroszewski 2 CUKRZYCA NA ŚWIECIE „…epidemia wymknęła się spod kontroli. Przegrywamy w walce z rozprzestrzenianiem się cukrzycy. Żaden kraj nie jest odporny i żaden nie jest w pełni przygotowany do odparcia tego wspólnego wroga." (Prof. Jean Claude Mbanya, prezes IDF ) J.Daroszewski 3 Cukrzyca w Polsce liczba chorych (20-79lat) powszechność cukrzyca typu 1 cukrzyca typu 2 2674,6 tys. 9,3% 10% 90% United J.Daroszewski Nations, World Population Prospect: 42008 Wydatki na leczenie cukrzycy ( 2010r. – EUR) 4000 3500 3751 3000 2500 2000 1500 1000 979 779 594 Słowacja Polska 145 238 325 500 0 Niemcy Czechy J.Daroszewski Ukraina Białoruś Rosja 5 IDF ATLAS 2010 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości J.Daroszewski 6 Przewaga leczenia skojarzonego nad konwencjonalnym 85 CVD events in 35 ’conventional’ patients 33 CVD events in 19 ’intensive’ patients Ilość zdarzeń Zgon CVD Udar Zawał serca PCI lub CABG Zabiegi naczyniowe Amputacje 20 15 10 5 0 1 2 3 Terapia Intensywna 4 5 6 Terapia konwencjonalna STENO-2 Study Procent pacjentów którzy u których osiągnięto cele terapeutyczne po 7,8 lat leczenia % HbA1c<6.5% 80 Cholesterol <4.5 mM Trigójglicerydy <1.7 mM Skórczowe BP <130 mm Hg p<0.0001 Rozkórczowe BP <80 mm Hg p=0.21 70 p=0.19 60 p=0.001 50 40 30 20 p=0.06 10 0 Int Conv Int Conv 1 Int Conv Int Conv Int Conv STENO-2 Study Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Kontrola glikemii – najtrudniejszy cel do osiągnięcia Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości J.Daroszewski 9 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 10 Edukacja diabetologiczna • Szeroki wachlarz tematów: samokontrola, dieta technik wstrzyknięć, rola wysiłku fizycznego, hipoglikemia, kontrola stóp…) • Edukacja wstępna chorego leczonego dietą i doustnymi lekami hipoglikemizującymi – min. 5 godz. • pacjenta leczonego insuliną — około 9 godz. J.Daroszewski 11 Poziom edukacji pacjentów chorych na cukrzycę w Polsce POZ ogółem 17,8 8,2 81,8 30,5 91,0 nie tak diabetolog 68,5 nie wiem J.Daroszewski 12 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 13 Węglowodany: 40–50% wartości energetycznej diety powinny zapewnić węglowodany o niskim indeksie glikemicznym (< 50 IG); Tłuszcze: powinny zapewnić 30–35% wartości energetycznej tłuszcze nasycone powinny stanowić mniej niż 10% Białka: udział energetyczny białek w diecie powinien wynosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwierzęcego do białka roślinnego powinien wynosić co najmniej 50/50%; dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa sprzyja zmniejszeniu masy ciała i poprawia wyrównanie glikemii. J.Daroszewski 14 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 15 J.Daroszewski 16 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 17 100-150lat The cover of "The Economist", Dec. 13-19, 2003. J.Daroszewski 18 Współczynnik zagrożenia Masa ciała jest związana ze śmiertelnością w cukrzycy typu 2 Analiza uwzględnia wiek, czas trwania cukrzycy, płeć i palenie (n=28 725) Mulnier. Diabet Med 2006;23:516–21 J.Daroszewski 19 Znaczenie obwodu talii Kobiety cm Mężczyźni > 80 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 94 cm zwiększone zagrożenie powikłaniami > 88 cm konieczność leczenia > 102 cm konieczność leczenia J.Daroszewski Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 20 Roczne koszty leczenia w zależności od BMI Koszt roczny (mld US$) 12 10 8 BMI (kg/m2) 23–24.9 25–28.9 29 6 4 2 0 Kamica żółciowa Nadciśnienie CHD Type 2 diabetes Data from Wolf and Colditz. Am J Clin Nutr 1996; 63(Suppl): 466S–9S J.Daroszewski 21 Waga kilograma w cukrzycy typu 2 Redukcja masy ciała o 1 kilogram skutkuje: Zmniejszenie zagrożenia CHD 6% u kobiet 3% u mężczyzn Obniżenie RR (skurczowego i rozkurczowego) o 1mmHg J.Daroszewski Ch.całk 1% LDL 0,7% HDL 0,2% TG 2% Obniżenie glikemii 3% (ok. 5,6mg%) 22 Wzrost masy ciała (kg) Przyrost masy ciała w trakcie leczenia cukrzycy typu 2 może wydawać się nieuchronny Terapia intensywna Terapia konwencjonalna Lata obserwacji w badaniu UKPDS J.Daroszewski33. Lancet 1998;352:837–53 23 Zmiana masy ciała (kg) Zmiana masy ciała w wyniku leczenia Na podstawie:Mitri and Hamdy. Expert Opin Drug Saf 2009;8:573–84 J.Daroszewski 24 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 25 Kryteria wyrównania cukrzycy Cele kontroli ciśnienia tętniczego • < 140/90 mmHg (gdy powyżej - leczenie farmakologiczne) Cele kontroli lipidów • • • • • • cholesterol całkowity LDL-cholesterol LDL-cholesterol (ChNS) HDL-cholesterol nie-HDL-cholesterol Trójglicerydy < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l) < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l) > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l) Zalecenia PTD 2012 J.Daroszewski 26 Ogólne zasady leczenia cukrzycy Edukacja Dieta Wysiłek fizyczny Normalizacja masy ciała Normalizacja ciśnienia tętniczego Normalizacja zaburzeń lipidowych Kontrola zaburzeń krzepliwości Kontrola glikemii J.Daroszewski 27 Rozwój i progresja cukrzycy typu 2 Wzgędny % Progresja choroby 100 Oporność insulinowa 50 Wątrobowa produkcja glukozy Poziom insuliny 0 Funkcja komórki β 4–7 lat Glukoza po posiłku Glukoza na czczo prediabetes Jawna cukrzyca Rozpoznanie cukrzycy J.Daroszewski Ramlo-Halsted i wsp. Prim Care. 1999;26:771–789. 28 Badanie obserwacyjne UKPDS: redukcja HbA1c zmniejsza ilość powikłań związanych z cukrzycą REDUKCJA HbA1c o 1% ZMNIEJSZONE RYZYKO* Zgonu związanego z cukrzycą 1% Zawału mięśnia sercowego Powikłań mikronaczyniowych Choroby naczyń obwodowych *P<0,0001 UKPDS = Badanie Prospektywne J.DaroszewskiCukrzycy (ang. United Kingdom Prospective Diabetes Study) 29 Opracowano na podstawie: Stratton IM i wsp. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405–412. Obniżanie glikemii: • Tak nisko jak to możliwe • Tak wcześnie jak to możliwe • Tak długo jak to możliwe David N Kendall, ADA, New Orlean 2007 J.Daroszewski 30 Obniżanie glikemii: • • • • • Tak nisko jak to możliwe Tak wcześnie jak to możliwe Tak długo jak to możliwe Tak bezpiecznie jak to możliwe Tak rozsądnie jak to możliwe David N Kendall, ADA, New Orlean 2007 J.Daroszewski 31 Czy intensywna kontrola glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 obciążonych dodatkowymi czynnikami ryzyka wpływa na redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych Badanie ACCORD J.Daroszewski 32 Badanie ACCORD mediana HbA1c = 8,1% mediana HbA1c = 7,5% mediana HbA1c = 6,4% ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559 Badanie ACCORD: czy intensywna terapia może zaszkodzić? • • • Randomizowane badanie u pacjentów z cukrzycą typu 2 (n=10251) Porównanie intensywnej i standardowej terapii Badanie zatrzymane z powodu zwiększonej śmiertelności w grupie leczonej intensywnie 25 Odsetek pacjentów (%) 20 Śmierć z jakiegokolwiek powodu 15 Iloraz szans (CI) 1,22 (1,01; 1,46); p=0,04 Intensywna terapia 10 5 Standardowa terapia 0 0 1 2 3 4 Czas (lata) Gerstein et al. N Engl J Med 2008;358:2545–59. 5 6 7 Jaka była przyczyna większego ryzyka zgonu u chorych leczonych intensywnie? Hipoglikemia? % pacjentów z przynajmniej 1 incydentem hipoglikemii Roczna śmiertelność w grupie leczonej intensywnie: Czas obserwacji (w latach) ACCORD Study group, The NEJM 2008, vol. 358: 2545-2559 • 2,8% - gdy występowały hipoglikemie • 1,2% - gdy nie było hipoglikemii Wysokie i niskie wartości HbA1c są związane z większą śmiertelnością Pacjenci z cukrzycą typu 2 Wiek 50 lat < n=47970 2,0 HbA1c = 7,5% Śmiertelność HR (95% CI) 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0 HbA1c (%) Currie et al. Lancet. 2010;375:481–9. 9,5 10,0 10,5 11,0 11,5 Wnioski z dużych badań w diabetologii: wzrost liczby epizodów hipoglikemii wraz z intensywnością terapii 6 Iloraz szans (hipoglikemia) 5 4 3 3,07 3,01 2,3 2 2,48 1,8 W odniesieniu do standardowej terapii 1 0 ACCORD Turnball et al. Diabetologia 2009;52:2288–98. ADVANCE UKPDS VADT Wszystkie Ciężki epizod hipoglikemii stanowił czynnik ryzyka • Ciężkiego incydentu makronaczyniowego (HR, 2,88; 95% CI, 2,01 do 4,12) • Ciężkiego incydentu mikronaczyniowego (HR, 1,81; 95% CI, 1,19 do 2,74) • Śmierci z powodów sercowo-naczyniowych (HR, 2,68; 95% CI, 1,72 do 4,19) • Śmierci (HR, 2,69; 95% CI, 1,97 do 3,67) Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Billot L, Woodward M, Ninomiya T, Neal B, MacMahon S, Grobbee DE, Kengne AP, Marre M, Heller S; ADVANCE Collaborative Group. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med. 2010 Oct 7;363(15):1410-8. Metaanaliza ACCORD, ADVANCE, UKPDS, VADT i PROactive U chorych na cukrzycę typu 2 intensywne obniżanie hiperglikemii zmniejsza częstość makroangiopatii, ale jest bez wpływu na ryzyko zgonu. Optymalny sposób redukcji HbA1c może być różny w różnych populacjach chorych. Ray K i wsp. Lancet 2009; 373: 1765–72 J.Daroszewski 39 Indywidualizacja celów w leczeniu antyhiperglikemicznym Cukrzyca typu 2 • u młodych, • świeżo wykryta, • bez powikłań naczyniowych Cukrzyca typu 2 • u starszych • długotrwająca • z przebytymi incydentami naczyniowymi J.Daroszewski 40 Cele normalizacji glikemii ADA IDF ACE PTD % HbA1C <7,0 <6,5 <6,5 <8 <7,0 <6,5 < 6,1 Glikemia na czczo (mg%) 90-130 < 100 <110 70-110 Co indywidualizować? Cele Sposób leczenia U kogo Tempo dochodzenia do celu J.Daroszewski 41 Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2012) • Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała • Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat • Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować • Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy Diabetologia Praktyczna 2012 J.Daroszewski 42 Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011) Kryterium ogólne HbA1c <7,0% HbA1c < 6,5% Krótkotrwała cukrzyca t.2 HbA1c < 8,0% Chorzy > 70 lat z wieloletnią cukrzyca (> 20 lat) z makroangipatią ( zawał serca /udar mózgu) HbA1c <7,0% Pacjenci z cukrzycą t. 2 > 65 r.ż. z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat J.Daroszewski 43 Związek między odsetkiem HbA1c i średnim stężeniem glukozy w osoczu J.Daroszewski 44 Kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej wg zaleceń PTD 2010 U chorych z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2 U większości chorych: •HbA1c (%): ≤ 6,5%: •glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l); •glikemia 2 godziny po posiłku podczas samokontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l); • HbA1c (%): ≤ 7%: • glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy również samokontroli): 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l); • glikemia 2 godziny po posiłku podczas samokontroli: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l); Zalecenia Kliniczne dot. Postepowania u chorych na cukrzycę; Diabetologia Praktyczna 2010, tom 11, suplement A J.Daroszewski 45 Strategia ABCD (Age- Body weight- Complications- Duration) młody A C lub D > 10 lat HbA1C% średni podeszły - + - + - <6 <6,5 <6,5 6,5-7 <7 HbA1C > 9% + 7-8 Insulinoterapia HbA1C < 9% Metformina J.Daroszewski Pozilli P et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:239-244 46 Wyrównanie cukrzycy w Polsce średni poziom HbA1C 8,07% < 6,5% >9% 20,1% 21,6% 11% 6,6-7,0% 15,4% 31,8% 8,1-9,0% 7,1 – 8,0% J.Daroszewski PolDiab Określenie celów w leczeniu cukrzycy (PTD 2011) • Uzyskanie wartości docelowych w zakresie glikemii, ciśnienia tętniczego, lipidogramu i masy ciała • Kryteria należy złagodzić, gdy przewidywany czas przeżycia pacjenta nie osiąga 10 lat • Intensywność dążenia do wartości docelowych należy indywidualizować • Przy obecności zaawansowanych powikłań cele należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku miesięcy Diabetologia Praktyczna 2011, tom 12, supl. A J.Daroszewski 48 Zasady samokontroli glikemii (PTD 2011) Leczeni dietą 1x w miesiącu skrócony profil glikemii ( na czczo i po głównych posiłkach) Leki doustne lub GLP-1 1x w tygodniu skrócony profil glikemii Stałe dawki insuliny codziennie 1-2 pomiary 1x w tygodniu skrócony profil glikemii 1x w miesiącu pełny profil glikemii J.Daroszewski 49 Osiągnięcie celu terapeutycznego przez pacjentów staje się coraz trudniejsze wraz z postępem choroby Parametr (NHANES) % Pacjentów z HbA1c<7% 49,8% (2001–2002) Średnia wartość HbA1c 7,9% (1999–2000) Czynność komórki β % 100 Rozpoznanie cukrzycy Niepowodzenie monoterapii Zapotrzebowanie na insulinę 80 Monoterapia Skojarzenie 2 leków 60 40 20 Faza przedkliniczna Stan przedcukrzycowy Skojarzenie kilku leków +/– insulina Leczenie w oparciu o insulinę Cukrzyca 0 -10 0 Przybliżony czas, lata 10–20 NHANES= badanie NHANES (ang.National Health and Nutritional Examination Survey). Opracowano na podstawie: Lebovitz HE. Med Clin N Am. 2004;88:847–863; Turner RC i wsp. JAMA. 1999;281:2005–2012; J.Daroszewski UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249–1258; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:S3–S8; Resnick HE i wsp. Diabetes Care. 2006;29:531– 50 537; Koro CE i wsp. Diabetes Care. 2004;27:17–20. Wybór leczenia farmakologicznego u chorych z cukrzycą typu 2. • • • • • • • Patogeneza cukrzycy typu 2 Obecność insulinooporności Czas trwania cukrzycy Obecność powikłań późnych Choroby współistniejące Możliwości ekonomiczne pacjenta Możliwości poznawcze pacjenta J.Daroszewski 51 Zalecenia PTD 2011 metformina + lek inkretynowy# metformina (PSM**) Etap 1 Monoterapia doustna* metformina + PSM metformina + 2 leki o różnych mechanizmach działania (PSM lub lek inkretynowy# lub akarboza) Etap 2a Terapia doustna skojarzona* metformina + insulina bazalna lub + mieszanka insulinowa Etap 2b Insulinoterapia prosta* metformina + insulina w 2 dawkach (bazalna lub mieszanki) metformina + intensywna insulinoterapia Etap 3 Insulinoterapia złożona* PSM – pochodna sulfonylomocznika * na każdym etapie leczenia zalecana jest modyfikacja stylu życia ** rzadko, ewentualnie u osób szczupłych # agonista receptora GLP-1 (inkretynomimetyk) lub inhibitor DPP-4 (gliptyna) J.Daroszewski 52 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 53 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 54 Metformina - mechanizm działania • • • • • • • • Zwiększa obwodowe działanie insuliny Zmniejsza glukoneogenezę Zmniejsza absorpcję glukozy w jelicie Konieczna jest endogenna insulina Nie powoduje hipoglikemii Korzystny wpływ na masę ciała Najczęściej stosowany lek w leczeniu cukrzycy t.2 Uwaga na przeciwwskazania J.Daroszewski 55 Przeciwwskazania do stosowania metforminy • • • • • • • • • Uczulenie na biguanidy Ostre powikłania cukrzycy Cukrzyca typu I Ciąża Cukrzyca przebiegająca z wyniszczeniem, ketoza głodowa Spożywanie alkoholu Upośledzenie funkcji wątroby Upośledzenie funkcji nerek eGFR< 60ml/min/1,73m2 Stany przebiegające ze wstrząsem lub upośledzeniem przepływu, niewydolność serca, ostry incydent wieńcowy, niestabilna choroba wieńcowa J.Daroszewski 56 Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego mogące wystąpić przy podawaniu metforminy • • • • • • • Suchość w jamie ustnej Uczucie metalicznego smaku Brak łaknienia Nudności Wzdęcia Bóle w nadbrzuszu BIEGUNKA ! J.Daroszewski 57 Włączanie metforminy do leczenia (I) • Rozpoczynać małą dawką (500 mg) 1 x lub 2 x na dobę podczas posiłków (śniadanie i/lub kolacja) • Po 5-7 dniach (jeśli nie wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego) zwiększyć dawkę do 850 mg lub 1000 mg przed śniadaniem i kolacją Nathan i wsp. Diabetologia 2006 J.Daroszewski 58 Włączanie metforminy do leczenia (II) • Jeśli wystąpiły objawy uboczne ze strony przewodu pokarmowego po zwiększeniu dawki – zmniejszyć do poprzedniej, niższej dawki i spróbować zwiększyć dawkę później • Maksymalne działanie leku występuję zazwyczaj przy dawce 2 x 850 mg/dobę, z umiarkowanie większym efektem po zwiększaniu dawki do maksymalnej 3000 mg/dobę Nathan i wsp. Diabetologia 2006 J.Daroszewski 59 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 60 Pochodne sulfonylomocznika (gliklazyd, glipizyd, glimepiryd) • Stymulują wydzielanie insuliny • Skutecznie obniżają glikemię • Działanie pozatrzustkowe - wątroba, tkanka tł. mięśnie (przyspieszenie translokacji GLUT-4, wzrost zużytkowania glukozy; w tkance tłuszczowej stymulacja adiponektyny) • Działanie plejotropowe (przeciwzakrzepowe, fibrynolityczne, zmiatacz wolnych rodników) Skutecznie obniżają glikemię • Są szeroko stosowane w praktyce klinicznej • Niski koszt leczenia J.Daroszewski 61 Pochodne sulfonylomocznika – działania uboczne • • • • • hepatotoksyczność leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia zmiany skórne • hipoglikemia • interakcje: salicylany, leki przeciwzakrzepowe niesterydowe leki przeciwzapalne, fibraty, beta-blokery, alkohol • przyrost masy ciała J.Daroszewski 62 Glinidy (nateglinid, repaglinid) • Leki podobne do pochodnych SM, działają szybko i krótko, należy stosować do każdego posiłku • Stymulacja wydzielania insuliny • Wpływ na glikemię poposiłkową • Zastosowanie szczególnie u osób z nieregularnym trybem życia • Małe zagrożenie hipoglikemią J.Daroszewski 63 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 64 Inhibitory alfa-glukozydazy (akarboza) • Hamują trawienie węglowodanów w jelicie i opóźniają ich wchłanianie • Zmniejszają glikemię poposiłkową • Stosowane w terapii skojarzonej • Często wzdęcia i biegunki • Akarboza 2-3 x na dobę (dawka max. 300mg) • Rozpoczynać od małej dawki i zwiększać co tydzień do dawki maksymalnej J.Daroszewski 65 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 66 Glitazony (pioglitazon, rozyglitazon -Avandia) • Ligandy PPAR-gamma • Zwiększają działanie insuliny w tkance tłuszczowej i mięśniach • Obniżają insulinooporność • Korzystny efekt na lipidy • Stosowane z metforminą i pochodnymi SU • Nie stosuje się razem z insuliną J.Daroszewski 67 Kontrowersje wokół glitazonów- metaanalizy • Wzrost ryzyka zawału serca (rosiglitazon) • Wzrost ryzyka złamań kości • Wzrost ryzyka niewydolności serca (rosiglitazon, pioglitazon) • Nasilenie orbitopatii tarczycowej? J.Daroszewski 68 Właściwości doustnych leków przeciwcukrzycowych Metformina HbA1C Glikemia na czczo Poch. SM i glinidy Inhibitory alfaglukozydazy Glitazony (TZD) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV 1-2% 1-2% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5-1,0% 0,5- 0,8% 60-70 60-70 20-30 60-70 50 50 Insulina w osoczu Chol LDL Chol HDL TG Masa ciała J.Daroszewski 69 Efekt inkretynowy Glukoza podana doustnie vs. dożylnie 2,0 11 Glukoza p.o. Glukoza i.v. 5,5 Peptyd C (nmol/l) Stężenie glukozy we krwi żylnej (mmol/l) * 1,5 * * * Efekt * inkretynowy * 1,0 * 0,5 0,0 0 01 02 60 120 Czas (min) 180 01 02 60 120 180 Czas (min) Wartości średnie ± SE; N = 6; *P .05; 01-02 = czas podawania glukozy we wlewie. Nauck MA, et al. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. J Clin Endocrinol Metab. J.Daroszewski 70 1986;63:492-498. Copyright 1986, The Endocrine Society. Efekt inkretynowy u pacjentów bez cukrzycy oraz chorujących na cukrzycę typu 2 Uczestnicy grupy kontrolnej Pacjenci z cukrzycą typu 2 (n=8) (n=14) 0.6 80 0.6 80 Efekt inkretynowy Efekt inkretynowy jest słabszy w cukrzycy typu 2 0.3 40 0.2 20 0.5 60 0.4 0.3 40 0.2 20 0.1 0.1 0 0 0 60 120 0 0 180 0 Czas min 60 120 180 Czas min Doustne obciążenie glukozą Dożylny (i.v.) wlew glukozy IR=Immunologicznie reaktywna 71 Opracowano na podstawie: Nauck M i wsp. Diabetologia. 1986;29:46–52. J.Daroszewski nmol/L 0.4 Insulina IR, mU/L 60 nmol/L Insulina IR, mU/L 0.5 Działanie GLP-1 na tkanki obwodowe J.Daroszewski 72 J.Daroszewski 73 Leki inkretynowe (w terapii skojarzonej) Agoniści receptora GLP-1 Inhibitory DPP-IV (Egzenatyd, liraglutyd) (saksagliptyna, sita-, vida- alo-) Działania uboczne: Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty) Neuropatia żołądkowo-jelitowa, brak rezerw komórki beta Istotne nie występują Niewydolność nerek, niewydolność wątroby J.Daroszewski 74 Lancet Vol 378 July 9, 2011 Drugs targeting β-cell dysfunction New incretin - based treatments Non-incretin - β-cell stimulants Drugs targeting β-cell dysfunction Drugs targeting β-cell and α-cell dysfunction Insulin-action enhancers Drugs targeting non-insulin-dependent pathways SGLT2 inhibitors Hepatic targets Drugs targeting the metabolic syndrome GIP antagonists 11 β-hydroxysteroid dehydrogenase-1-inhibitors PPAR modulators Drug with unknown mechanisms Dopamine D2-receptor agonists Bile acid sequestrants Matabolic surgery Zadania opieki łączonej : POZ - diabetolog • Coroczna konsultacja diabetologiczna ocena wyrównania metabolicznego ocena zaawansowania powikłań późnych • Edukacja w zakresie diety i terapii • Ustalenie celów terapeutycznych i określenie sposobu ich realizacji Deklaracja St. Vincent (1989) „Rządy i Ministerstwa Zdrowia krajów Europy powinny przyjąć za swój obowiązek i stać się odpowiedzialnymi za stworzenie warunków, które umożliwiłyby znaczne ograniczenie wielkich strat z powodu cukrzycy i śmierci, jakie ona powoduje. Kraje te powinny formalnie uznać znaczenie problemów cukrzycy i wytworzyć środki do ich rozwiązania. Należy na szczeblach lokalnych, krajowych i europejskich stworzyć oraz formalnie opublikować plany zapobiegania, rozpoznawania i leczenia cukrzycy, a szczególnie jej powikłań – ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu” (Fragment przyjętej przez polski rząd Deklaracji z St. Vincent, 1989) J.Daroszewski 77 Zasady leczenia cukrzycy typu 2 Dr hab. n.med. Jacek Daroszewski Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Akademia Medyczna we Wrocławiu i 78
