Postępowanie w przypadku zakażeń Clostridium difficile

Postępowanie w przypadku zakażenia Clostridium difficile – opracowano na
podstawie: National Clinical Effectiveness Committee. Surveillance, Diagnosis and
Management of Clostridium difficile Infection in Ireland, June 2014.
I.
Zapobieganie występowaniu infekcji związanych z Clostridium difficile
(CDI).
1. Szpitale powinny wdrożyć efektywną politykę antybiotykową:
 Opracować lokalne wytyczne dotyczące przepisywanie leków antybakteryjnych.
 Opracować restrykcyjną listę leków przeciwbakteryjne, która pozwoli
zminimalizować częstotliwość, czas trwania i liczbę podawanych leków
antybakteryjnych.
II.
Szkolenia.
1. Edukacja i szkolenie w zakresie profilaktyki i kontroli zakażeń, ze szczególnym
uwzględnieniem dróg przenoszenia infekcji, są obowiązkowe dla wszystkich
pracowników.
2. Obecność na szkoleniach powinna być monitorowana przez dyrekcję zakładu
opieki zdrowotnej.
3. Powinny być prowadzone szkolenia w dniu przyjęcia do pracy, a następnie
regularnie aktualizowane.
4. Pacjenci / rezydenci domów opieki z CDI i osoby je odwiedzające/opiekunowie
powinni mieć dostęp do informacji na temat zapobiegania CDI i powinno
zademonstrować się im jak wykonać prawidłowo higienę rąk.
5. Wszystkie osoby, które wchodzą do pokoju pacjenta / rezydenta z CDI powinny
zostać przeszkolone z zakresu transmisji i epidemiologii CDI.
6. Lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz w szpitalu przy wypisie pacjenta
powinien wraz z wystawieniem recepty na antybiotyk poinformować
pacjenta/rezydenta o odpowiednim czasie przyjmowania i dawce leku.
III. Rekomendacje:
1. Nie jest rekomendowane rutynowe umieszczenie pacjentów będących
bezobjawowymi nosicielami Clostridium difficile w izolatce i ich leczenie.
2. Ryzyko przeniesienia zakażenia CD w trakcie opieki nad pacjentem na zdrowych
pracowników medycznych jest bardzo niskie. Jest bardzo mało dowodów i
międzynarodowych wytycznych rekomendujących, aby pracownicy medyczni
przyjmujący antybiotyki byli odsunięci od opieki nad pacjentami z CDI. Zamiast
tego zaleca się, aby zwracali oni szczególną uwagę na higienę rąk w trakcie i po
antybiotykoterapii, po kontakcie ze wszystkimi pacjentami u których występuje
biegunka.
3. Wszystkie szpitale powinny prowadzić rejestrację wszystkich przypadków CDI.
Dzieci poniżej 2 lat powinny być wyłączone z rejestracji CDI. Każda organizacja
powinna wyznaczyć osobę, która będzie odpowiedzialna za powiadomienie o
przypadkach CDI Departament Zdrowia Publicznego. W przypadkach CDI
występujących poza szpitalami (opieka podstawowa, domy opieki), należy ustalić
jasny protokół, z określonymi obowiązkami powiadamiania Departamentu
Zdrowia Publicznego.
4. Jeśli jest to pierwszy dodatni wynik próbki kału w kierunku CD u pacjenta,
powinno być to zgłoszone jako nowy przypadek. Jeśli pacjent miał uprzednio
pozytywny wynik:
 więcej niż osiem tygodni, przed ponownym dodatnim wynikiem i objawy
ustąpiły - jest to traktowane jako nowy przypadek CDI w trakcie
zgłoszenia,
 mniej niż osiem tygodni przed ponownie pozytywnym wynikiem, w
przypadku kiedy objawy ustąpiły - jest to nawracający przypadek,
 jeśli objawy nie ustąpiły i jest to powtórna pozytywna próbka kału, to nie
podlega to obowiązkowi zgłoszenia.
5. Zlecenia badania kału przez lekarza w kierunku CD powinno nastąpić jak
najszybciej w przypadku wszystkich pacjentów z podejrzeniem biegunki
infekcyjnej.
6. Wszystkie próbki zawierające luźny stolec (wysłane przez szpital jak i przez
lekarza pierwszego kontaktu, czy dom opieki) powinny być badane na obecność
CD, niezależnie od wniosku lekarza czy miejsca wystąpienia biegunki.
7. Testowanie próbek kału w kierunku toksyny CD powinno być ograniczone u
dzieci w wieku poniżej dwóch lat. Wyjątki mogą być uwzględnione według
uznania pediatry / mikrobiologa / lekarza chorób zakaźnych.
8. Dla uzyskania optymalnego wyniku testu w kierunku CD zalecane jest wysłanie
świeżej próbki kału.
9. Rutynowe wykonywanie badań wśród bezobjawowych pacjentów/ rezydentów
domów opieki nie jest rekomendowane.
10. Do badania w kierunku CDI powinna być wysłana tylko próbka w przypadku
obecności luźnego stolca (typ 6 i 7 karta Bristol). W przypadku wystąpienia u
pacjenta niedrożności i jednocześnie podejrzenia CDI, wysłanie uformowanej
próbki stolca jest akceptowalne lub wymazu z odbytu. Mogą być również
wymagane dodatkowe badania: tomografia jamy brzusznej, kolonoskopia.
11. W przypadku, jeśli wynik próbki kału jest pozytywny w kierunku CD, nie należy
wysyłać kolejnych próbek w trakcie leczenia.
12. Nie jest zalecane wykonanie ponownego badania kału po leczeniu pacjenta z CDI.
Nie jest to także zalecane przed wypisem/przeniesieniem pacjenta.
13. Jeśli u pacjenta nastąpi nawrót objawów po okresie bezobjawowym, u którego
stwierdzono niedawno CDI, należy wysłać próbkę kału do badania w kierunku
CD i wykluczyć inne przyczyny powstania biegunki.
III.
Postępowanie z pacjentem w przypadku CDI.
1. Wszyscy pacjenci z potencjalnie infekcyjną biegunką np. jeśli nie ma wyjaśnienia
przyczyn wystąpienia biegunki, powinni być umieszczeni w izolatce z
zastosowaniem izolacji standardowej i kontaktowej (wymagane jest noszenie
fartucha ochronnego i rękawiczek). Izolatka powinna być wyposażona w zlew
przeznaczony do higieny rąk oraz toaletę. Izolacja pacjenta nie powinna być
opóźniona oczekiwaniem na pozytywny wynik badania kału. Próbka kału w
kierunku CD powinna być wysłana do laboratorium natychmiast.
2. Pacjenci z podejrzeniem biegunki infekcyjnej powinni być codziennie
monitorowani – częstość i konsystencja wydalanego stolca (karta oceny –
zakładka dzień jak co dzień)
3. Wszystkie podawane pacjentowi leki powinny być przeanalizowane przez
lekarza prowadzącego i farmaceutę (jeśli jest dostępny). Antybiotyki, jeśli nie ma
już wskazań klinicznych do ich podawania, powinny być odstawione. Inne leki,
które mogą być przyczyną biegunki, należy także przeanalizować i odstawić je,
jeśli jest to bezpieczne.
4. W przypadku pozytywnego wyniku badania w kierunku CD, pacjent/rezydent
powinien być poinformowany przez lekarza prowadzącego/lekarza pierwszego
kontaktu o diagnozie. Należy przekazać pacjentowi istotne informacje dotyczące
zapobiegania przenoszeniu CDI, wytłumaczyć zakres i potrzebę stosowanych
środków ostrożności oraz pokazać jak prawidłowo przeprowadzić higienę rąk.
Informacje mogą być przekazane w formie ulotki.
5. Należy myć ręce przy użyciu mydła (zwykłego lub antybakteryjnego) i wody w
trakcie opieki nad pacjentem zgodnie z pięcioma momentami zalecanymi przez
WHO:
 Przed kontaktem z pacjentem
 Przed czystą/antyseptyczną procedurą
 Po kontakcie z płynami ustrojowymi
 Po kontakcie z pacjentem
 Po kontakcie z otoczeniem pacjenta
Preparat do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu nie powinien być używany w
przypadku opieki nad pacjentem z CDI, ponieważ spory są oporne na działanie
alkoholu.
6. Do dezynfekcji zalecane są środki na bazie chloru (stężenie 1,000) lub inne o
działaniu sporobójczym. W oddziałach gdzie CDI występuje endemicznie lub w
trakcie epidemii, środki na bazie chloru powinny być używane w większym
stężeniu.
7. Fartuch ochronny i rękawiczki powinny być łatwo dostępne i zakładane przy
wejściu do pokoju pacjenta, w przypadku każdego kontaktu z pacjentem lub
potencjalnie zanieczyszczonym otoczeniem.
8. Wyposażenie tj.: termometr, aparat do mierzenia ciśnienia, podwieszka do
podnośnika, powinny być dedykowane dla pacjenta i tylko przez niego używane.
9. Wszystkie przedmioty używane w trakcie opieki nad pacjentem, powinny być
myte i dezynfekowane natychmiast po użyciu. Zawsze jeśli jest to możliwe
powinny być użyte przedmioty jednorazowego użytku.
10. Codziennie należy myć i dezynfekować pokój pacjenta, ze szczególnym
uwzględnieniem najczęściej dotykanych powierzchni i sprzętów z jego otoczenia.
11. Powierzchnie zanieczyszczone kałem powinny być czyszczone i dezynfekowane
natychmiast.
12. Po wypisanie pacjenta z CDI pokój powinny być dokładnie umyty i
zdezynfekowany.
13. Pranie powinno być umieszczone w rozpuszczalnych w wodzie workach i
zamknięte przy łóżku chorego. Worek należy umieścić bezpośrednio w worku do
prania zgodnie z wytycznymi krajowymi.
14. Bieliznę pościelową podczas procesu prania należy zdezynfekować podnosząc
temperaturę do 65 ° C i utrzymać ją przez co najmniej 10 minut. Korzystniejsze
jest podniesienie temp. od 71 ° C i utrzymanie jej przez czas nie krótszy niż trzy
minuty.
15. Dezynfekcja materiałów, które mogą się uszkodzić pod wpływem ciepła (zgodnie
z zaleceniami producenta) może być osiągnięta przy niskiej temperaturze przy
użyciu 150 ppm chloru w przedostatnim płukaniu.
16. Sortowanie lub ręcznie płukanie zabrudzonej bielizny nie jest zalecane.
17. W zakładach opieki zdrowotnej odpady zabrudzone kałem (np. wkładki,
chusteczki) od pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzeniem CDI powinny być
utylizowane jako odpady skażone.
18. Izolację kontaktową należy stosować do czasu upływu 48 godzin od wystąpienia
u pacjenta ostatniego luźnego stolca i wydalenia stolca o prawidłowej
konsystencji.
19. W przypadku transportu pacjenta do innej placówki medycznej, jeśli transport
nie jest pilny, placówka powinna zaakceptować przyjęcie pacjenta w trakcie
leczenia, jeśli u pacjenta nie występowała biegunka przez ostatnie 48 godzin i
wydala on stolec prawidłowej konsystencji.
20. Transport pacjenta pomiędzy oddziałami w obrębie szpitala powinien być
ograniczony do przypadków niezbędnych. W przypadku przeniesienia pacjenta,
oddział powinien być poinformowany o zakażeniu CD i konieczności
zastosowania środków ochronnych.
21. W wypisie ze szpitala powinny być zawarte informacje dotyczące CDI,
skierowane do lekarza pierwszego kontaktu i innych pracowników medycznych
opiekujących się pacjentem. Właściwa komunikacja pozwoli na prawidłowe
stosowanie leków przeciwbakteryjnych i uniknięcie ryzyka nawrotów CDI.
22. Pacjent powinien otrzymać ulotkę informacyjną zawierającą informacje na temat
środków zapobiegawczych stosowanych przez pacjenta z CDI i jego rodzinę.
Ryzyko przeniesienia zakażenia na pozostałych domowników po wypisie
pacjenta ze szpitala jest bardzo niskie. Może ono wzrosnąć, w przypadku kiedy
osoby z kontaktu przyjmują leczenie przeciwbakteryjne.
23. W domu chorego zalecane są następujące środki ostrożności:
 Przestrzeganie higieny rąk jest podstawą prewencji CDI. Osoby opiekujące się
pacjentem, włączając w to rodzinę i pracowników medycznych, jeśli pomagają
choremu w trakcie wykonywania czynności higieny osobistej, powinni następnie
dokładnie umyć ręce wodą z mydłem.
 Chory powinien dokładnie myć ręce wodą z mydłem po skorzystaniu z toalety,
przed przygotowaniem posiłków i jedzeniem.
 Fartuch ochronny i rękawiczki powinny być noszone przez pracowników
medycznych opiekujących się pacjentem z biegunką.
 Śmieci zanieczyszczone kałem powinny być usuwane w bezpieczny sposób (tj.
worek na odpady powinien być szczelnie zamknięty.
 Osoby z CDI powinny być zachęcane do utrzymania higieny osobistej:
 przedmioty osobiste, takie jak ręczniki i gąbki nie powinny być dzielone z
innymi domownikami,
 Jeśli to możliwe osoby z CDI powinny unikać używania tej samej toalety, jak
inni członkowie rodziny. Jeśli nie jest to możliwe, w przypadku występowania
u pacjenta biegunki, łazienka powinna być umyta detergentem, a następnie
zdezynfekowana dostępnymi środkami zgodnie z zaleceniami na opakowaniu.
Szczególną uwagę należy zwrócić na miejsca często dotykane(np. krany
umywalkę, spłuczkę, deskę klozetową),
 Otoczenie chorego z CDI powinno być myte wodą z detergentem, zwracając
szczególną uwagę na powierzchnie często dotykane (np. nocny stolik,
poręcze). W przypadku zabrudzenia kałem powinno być następnie
zdezynfekowane jak wyżej.
 Pranie powinno być robione oddzielnie z rzeczami innych domowników w
najwyższej temperaturze nadającej się do bielizny i odzieży.
 Pranie zanieczyszczone kałem powinno być najpierw prane w pralce z użyciem
wstępnego cyklu płukania zimną wodą, a następnie prane z użyciem
IV.
1.
2.
3.
4.
płynu/proszku z detergentem i w najwyższej temperaturze przeznaczonej dla
odzieży.
Postępowanie w przypadku wystąpienia ogniska epidemiologicznego
CDI.
Ognisko epidemiologiczne to występowanie dwóch lub więcej połączonych
epidemiologicznie przypadków CDI.
Każdy zakład opieki zdrowotnej powinien mieć wprowadzony system kontroli,
umożliwiający powiadamianie w terminie o zmianie częstości występowania CDI,
które mogą wskazywać na istnienie epidemii.
W przypadku potwierdzenia wystąpienia epidemii należy powołać zespół ds.
kontroli epidemii, do którego zadań będzie należało:
 Opracowanie strategii kontroli epidemii, w tym wdrożenie środków
kontroli i monitorowanie ich skuteczności,
 Opracowanie odpowiedniej strategii komunikacji; udzielanie wsparcia i
doradztwa,
 Podjęcie decyzji o wygaśnięciu epidemii i przygotowanie sprawozdania
zawierającego zalecenia dotyczące profilaktyki wystąpienia kolejnej
epidemii.
Najważniejsze działania jakie powinny być podjęte w trakcie wystąpienia
epidemii:
 Do podstawowych działań, które powinny być podjęte w trakcie epidemii
należą: przeanalizowanie polityki antybiotykowej, izolacja pacjentów,
szkolenia personelu, pacjentów i odwiedzających, zwiększenie
częstotliwości mycia i dezynfekcji powierzchni i wyposażenia,
przestrzeganie higieny rąk.
 Pacjenci / mieszkańcy placówek medycznych z podejrzeniem biegunki
zakaźnej, powinni być izolowani do czasu rozpoznania.
 Jeśli liczba przypadków CDI przekracza dostępność pokoi
jednoosobowych do izolacji, można zastosować kohortowanie pacjentów
z dedykowaniem personelu pielęgniarskiego do ich opieki.
 W przypadku epidemii, kiedy nie ma możliwości izolacji wszystkich
pacjentów z biegunką, oddział powinien być natychmiast zamknięty.
Opracowanie – Aleksandra Mączyńska