FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTY
Dotyczy zamówienia publicznego pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego
w Wąbrzeźnie, ul. Wolności 19”
WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez:
L.p.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Numer telefonu i
faksu
Adres e-mail
1.
2.
OSOBA UMOCOWANA (UPRAWNIONA) DO REPREZENTOWANIA WYKONAWCY:
Imię i nazwisko
Adres
Nr telefonu
Adres e-mail
Podstawa umocowania do
reprezentowania Wykonawcy
Oferuję/emy zrealizowanie przedmiotu zamówienia pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego w Wąbrzeźnie,
ul. Wolności 19”
za kwotę netto:
............................... zł
podatek VAT (23%):
............................... zł
razem brutto:
............................... zł
słownie złotych: .....................................................................................................................
zgodnie z wymogami określonymi w SIWZ.
Oświadczam/y, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty niezbędne do
zrealizowania zamówienia z należytą starannością i zgodnie z wymaganiami Zamawiającego.
1. Składam(y) niniejszą ofertę we własnym imieniu / jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się
o udzielenie zamówienia.*
2. Jestem/śmy związany/i niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ.
3. Zapoznałem/liśmy się ze SIWZ i projektem umowy i przyjmuję/emy te dokumenty bez
zastrzeżeń.
4. W/w zamówienie zrealizuję/emy w terminach wynikających z treści SIWZ.
5. Oświadczam/y, że otrzymałem/liśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
6. Wadium w kwocie 2 500,00 zł wniosłem/wnieśliśmy w formie ..................................................
Zwrot wadium proszę/simy dokonać na rachunek bankowy nr ………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(należy wypełnić w przypadku wniesienia kwoty wadium w formie pieniądza)
Jestem/śmy świadomy/i, że w przypadku określonym w art. 46 ust. 4a i 5 ustawy Pzp
wniesione przeze mnie/nas wadium zostaje zatrzymane.
7. W przypadku wybrania mnie/nas na wykonawcę niniejszego zamówienia zobowiązuję/emy się
do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 8% ceny ofertowej
w formie .........................................................................................................................
8. Udzielam/y na przedmiot zamówienia gwarancji i rękojmi na okres ……. miesięcy licząc od
dnia odbioru końcowego (nie mniej niż 36 miesięcy).
9. Oświadczam/y, że:
a) zamówienie wykonam/y samodzielnie*)
b) część zamówienia zamierzam/y powierzyć podwykonawcom (określić zakres):
Nazwa części zamówienia (zakres prac powierzony podwykonawcy)
L.p.
1.
2.
10. Żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji *:/ wskazane poniżej
informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów
o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one
udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania *:
L.p.
Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji
Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)
od
do
1.
2.
12. Oferta zawiera ............ kolejno ponumerowanych kartek.
13. Załącznikami do niniejszej oferty są:
1) ……………………………………
2) ……………………………………
3) ……………………………………
4) ……………………………………
Podpis(y):
L.p.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
1.
2.
* niepotrzebne skreślić
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Załącznik Nr 2
Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu
Dotyczy zamówienia publicznego pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego w Wąbrzeźnie,
ul. Wolności 19”
WYKONAWCA:
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
L.p.
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Numer telefonu i
faksu
Adres e-mail
1.
2.
Oświadczam/y, że spełniam/y warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia opisane
w Specyfikacji istnych warunków zamówienia w zakresie:
1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy
prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
2) posiadania wiedzy i doświadczenia,
3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania
zamówienia,
4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Podpis(y):
L.p.
1.
2.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Załącznik nr 3
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Wykonawcy
Dotyczy zamówienia publicznego pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego w Wąbrzeźnie,
ul. Wolności 19”
WYKONAWCA:
L.p.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Numer telefonu i
faksu
Adres e-mail
1.
2.
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/y,
że nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy, który
mówi, że:
Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się:
1. wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je
nienależycie, jeżeli szkoda ta została stwierdzona orzeczeniem sądu, które uprawomocniło
się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a. wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę
w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia
publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli
rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat
przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co
najmniej 5% wartości umowy;
2. wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono,
z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony
prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli
przez likwidację majątku upadłego;
3. wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie
społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości
wykonania decyzji właściwego organu;
4. osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku
z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób
wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo
przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie
przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5. spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione
w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom
osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo
przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo
popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub
przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie
przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6. spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano
za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia,
przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo
przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,
a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo
związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
7. spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza
prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie
zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową,
przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej
grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa
skarbowego;
8. osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano
za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia,
przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo
przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,
a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo
związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
9. podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na
podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod
groźbą kary.
10. wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo,
o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach
powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) – przez okres 1 roku od dnia
uprawomocnienia sie wyroku;
11. wykonawców będących spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka
komandytowo-akcyjna lub osoba prawna, których odpowiednio wspólnika, partnera,
członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego
prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15
czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym
wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – przez okres 1 roku od dnia
uprawomocnienia sie wyroku.
Podpis(y):
L.p.
1.
2.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Załącznik Nr 4
Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia
Dotyczy zamówienia publicznego pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego w Wąbrzeźnie,
ul. Wolności 19”
WYKONAWCA:
L.p.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Numer telefonu i
faksu
Adres e-mail
1.
2.
Oświadczam/y, że przy realizacji przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć niżej
wymienione osoby:
IMIĘ I NAZWISKO
osoby, która będzie
uczestniczyć w realizacji
przedmiotu zamówienia
WYKSZTAŁCENIE
DOŚWIADCZENIE I KWALIFIKACJE
ZAWODOWE
ORAZ NR i ZAKRES UPRAWNIEN
PROPONOWANA
FUNKCJA W REALIZACJI
ZAMÓWIENIA /
ZAKRES
WYKONYWANYCH
CZYNNOŚCI
PODSTAWA DO
DYSPONOWANIA
WSKAZANĄ OSOBĄ
dysponowanie
samodzielne/osoba
zostanie udostępniona prze
inny podmiot *
……………………….
………………………**
dysponowanie
samodzielne/osoba
zostanie udostępniona prze
inny podmiot *
……………………….
………………………**
*niepotrzebne skreślić
** należy wypełnić w przypadku, gdy osoba zostanie udostępniona przez inny podmiot na zasadach
określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych
Uwaga 1:
W rubryce „wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe" należy podać informacje, które pozwolą
w szczególności stwierdzić posiadanie przez daną osobę wykształcenia, doświadczenia i kwalifikacji, o których
mowa w opisie dokonywania oceny spełniania warunku udziału w postępowaniu - rozdziału VIII pkt. 4 SIWZ, tj. że
osoba posiada uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno – budowlanej bez
ograniczeń oraz odbyła co najmniej 2-letnią praktykę zawodową na budowie przy zabytkach nieruchomych
wpisanych do rejestru zabytków.
Uwaga2:
W przypadku, gdy Wykonawca skorzysta z regulacji art. 26 ust. 2b ustawy Pzp i będzie polegać na osobach innych
podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków - zobowiązany jest udowodnić
Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności
przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych
zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam/y, że osoby, które zostały wymienione w wykazie (załącznik nr 5 do SIWZ)
będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia oraz posiadają wymagane uprawnienia tj.
uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalności konstrukcyjno budowlanej bez ograniczeń.
Podpis(y):
L.p.
1.
2.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty w
imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
Załącznik Nr 5
Wykaz zrealizowanych zamówień
Dotyczy zamówienia publicznego pn.
„Remont strefy wejściowej oraz remont dachu w budynku Sądu Rejonowego w Wąbrzeźnie,
ul. Wolności 19”
WYKONAWCA:
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
L.p.
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Numer telefonu i
faksu
Adres e-mail
1.
2.
Oświadczam/y, że posiadam/y wymagane przez Zamawiającego doświadczenie w
wykonywaniu robót budowlanych polegających na zrealizowaniu (zakończeniu) w okresie
ostatnich pięciu lat upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności
jest krótszy – w tym okresie, co najmniej dwa zamówienia spełniające warunek określony w
rozdziale VIII pkt 2 SIWZ.
L.p.
NAZWA I ADRES
ZAMAWIAJĄCEGO
NAZWA
ZAMÓWIENIA
OPIS
WYKONYWANYCH
ROBÓT WRAZ Z
PODANIEM ICH
ZAKRESU
WARTOŚĆ BRUTTO
ZREALIZOWANEGO
( ZAKOŃCZONEGO
ZAMÓWIENIA) - co
najmniej 100 000
złotych brutto
TERMIN
REALIZACJI
OD… DO ….
dd/mm/rr
Numery strony,
na której
znajduje się
dokument
potwierdzający
należyte
wykonanie
zamówienia
1.
2.
3.
Do oferty załączamy dokumenty potwierdzające, że wymienione roboty budowlane
zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
Podpis(y):
L.p.
Pełna nazwa(y)
Wykonawcy(ów)
Nazwisko i imię osoby (osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania niniejszej oferty
w imieniu Wykonawcy(ów)
Podpis(y) osoby(osób)
upoważnionej(ych) do
podpisania
niniejszej oferty w imieniu
Wykonawcy(ów)
Pieczęć(cie)
Wykonawcy(ów)
Miejscowość
i data
1.
2.
UWAGI:
1. W przypadku, gdy w zamówieniu przedstawionym przez Wykonawcę jako porównywalne (określone
w nn. załączniku), rozliczenie pomiędzy Wykonawcą a Zamawiającym za wykonane zamówienie zostało
dokonane w innej walucie niż w złotych polskich, Wykonawca (dla celu oceny oferty) dokona przeliczenia
wartości wykonanych zamówień w innej walucie niż w złotych polskich – na podstawie średniego kursu
złotego w stosunku do walut obcych określonego w Tabeli Kursów A średnich walut obcych Narodowego
Baku Polskiego na dzień zamieszczenia ogłoszenia o zamówieniu w Biuletynie Zamówień Publicznych.
2. W przypadku, gdy Wykonawca skorzysta z regulacji art. 26 ust. 2b ustawy Pzp i będzie polegać na wiedzy
i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków,
zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji
zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania
mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.