Ankieta Zwracam się do Państwa z prośbą o udzielenie odpowiedzi

Ankieta
Zwracam się do Państwa z prośbą o udzielenie odpowiedzi na pytania niniejszej ankiety,
która została stworzona w celu ustalenia oczekiwań pacjentów diabetologicznych w kwestii
ich edukacji.
Ankieta jest anonimowa i zebrane w niej informacje zostaną wykorzystane tylko do
stworzenia programu edukacyjnego dla osób chorych na cukrzycę.
Płeć
 kobieta
 mężczyzna
Wiek ………….. lat
Wzrost …………. cm
Waga ……………. kg
Miejsce zamieszkania
 wieś (do 2 tys. mieszkańców)
 małe miasto (poniżej 20 tys. mieszkańców)
 średnie miasto (20-100 tys. mieszkańców)
 duże miasto (powyżej 100 tys. mieszkańców)
Status zawodowy
 jeszcze się uczę
 pracuję na pełnym etacie
 pracuję na niepełnym etacie
 jestem bezrobotny
 jestem na rencie
 jestem na emeryturze
Wykształcenie
 podstawowe
 średnie
 wyższe
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
1
1. Na jaki typ cukrzycy Pan/i choruje?
 typ 1
 typ 2
 typ 2 leczony insuliną
 inny typ
 cukrzyca ciążowa
 nie wiem
2. Jak długo choruje Pan/i na cukrzycę? Proszę podać ile lat.
……….……lat
3. W jaki sposób jest Pan/i leczony/a na cukrzycę?
 biorę tabletki
 biorę insulinę
4. Jeżeli jest Pan/i leczony/a insuliną, proszę podać od ilu lat i ile wstrzyknięć na dobę:
od ……………lat …………….. wstrzyknięć na dobę
5. Czy miał/a Pan/i w ciągu ostatnich 6 miesięcy oznaczany poziom hemoglobiny
glikowanej HbA1C?
 tak
 nie
6. Jeżeli tak, to jaki był wynik?
 ……………..
 nie pamiętam
7. Jeżeli nie, to dlaczego?
 lekarz nie kieruje mnie na to badanie
 nie widzę potrzeby
 nie słyszałem/łam o takim badaniu
 inny powód (proszę napisać, jaki) …………………………………………………
8. W jakim stopniu prowadzi Pan/i samokontrolę? (proszę zaznaczyć wszystkie możliwe
odpowiedzi)
 badam stężenie glukozy we krwi przy użyciu glukometru
 kontroluję ciśnienie
 kontroluję wagę
 kontroluję stopy
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
2
9. Zgodnie z zaleceniami lekarza: (proszę zaznaczyć wszystkie możliwe odpowiedzi)
 stosuję zalecaną dietę
 obliczam wymienniki węglowodanowe w posiłkach
 trzymam się ustalonych godzin posiłków i przyjmowania leków
 jestem aktywny/a fizycznie:
proszę napisać w jakiej formie ……………………………………………..
ile razy dziennie ………….....
ile razy w tygodniu…………..
 inne (proszę napisać, jakie) ………………………………………………..……
10. Czy kontroluje Pan/i poziom cukru we krwi przy użyciu gleukometru?
 regularnie
 nieregularnie
 nie mierzę
11.
O jakich porach kontroluje Pan/i poziom cukru we krwi przy użyciu glukometru?
(proszę zaznaczyć wszystkie możliwe odpowiedzi)
 na czczo
 przed głównymi posiłkami
 przed snem
 po posiłku
 w przypadku, kiedy źle się czuję
12. Jak często kontroluje Pan/i poziom cukru we krwi przy użyciu glukometru?
 ile razy na dzień? ………………….
 ile razy w tygodniu? ………………
 ile razy w miesiącu? ……………....
13. Jak często chodzi Pan/i na wizyty do lekarza diabetologa?
 raz na miesiąc
 raz na trzy miesiące
 kilka razy do roku
 2 razy w roku
 kiedy potrzebuję recepty
 cukrzycę leczę u lekarza rodzinnego
3
14. Czy wystąpiły u Pana/i powikłania cukrzycowe?
 tak
 nie
15. Jeżeli tak, to jakie? (proszę zaznaczyć wszystkie możliwe odpowiedzi)
 retinopatia - nie wiem czy mam
; nie wiem co to znaczy
 nefropatia - nie wiem czy mam
; nie wiem co to znaczy
 neuropatia - nie wiem czy mam
; nie wiem co to znaczy
 stopa cukrzycowa - nie wiem czy mam ; nie wiem co to znaczy
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
16. Czy uważa Pan/i, że posiada wystarczającą wiedzę na temat cukrzycy?
 tak
 nie
17. Czy uczestniczył/a Pan/i w szkoleniach na temat cukrzycy?
 tak
 nie
18. Jeżeli nie, to dlaczego?
 nie miałam/łem okazji
 nie czuję potrzeby
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
19. Jeżeli tak to proszę napisać, ile razy (łącznie)?
 raz
 2 razy
 kilka razy
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
 kiedy ostatnio…………………………
20. W jakim rodzaju szkolenia Pan/i uczestniczył/a? ( proszę zaznaczyć wszystkie możliwe
odpowiedzi)
 prelekcja podczas pobytu w szpitalu-szkolenie grupowe
 szkolenie u dietetyczki
 szkolenie prowadzone przez pielęgniarkę lub edukatorkę
 indywidualne szkolenie przez lekarza
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
4
21. Czy chciałby/łaby Pan/i wziąć udział w szkoleniu na temat cukrzycy?
 tak
 nie
22. Jeżeli tak, to proszę zaznaczyć, jaki temat Panią/a interesuje? (proszę zaznaczyć wszystkie
możliwe odpowiedzi)
 dieta w cukrzycy
 samokontrola
 ustalanie dawek insuliny
 niedocukrzenia (hipoglikemia)
 zapobieganie powikłaniom
 postępowanie w podróży
 postępowanie na imprezech okolicznościowych
 radzenie sobie ze stresem
 problemy psychologiczne
 praca zawodowa chorego na cukrzycę
 założenie rodziny przez chorą/chorego na cukrzycę
 aktywność fizyczna w życiu chorego na cukrzycę
 pomoc socjalna osobom chorym na cukrzycę
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
23. W jakiej formie szkolenie najbardziej Panią/Pana interesuje? (proszę zaznaczyć wszystkie
możliwe odpowiedzi)
 wykłady
 zajęcia praktyczne
 zajęcia czynne (np. podczas wycieczki, grilla, rajdu, wyjazdu)
 inne (proszę napisać, jakie) ……………………………………………………........
24. Kto zdaniem Pani/Pana powinien prowadzić takie szkolenie? (proszę zaznaczyć wszystkie
możliwe odpowiedzi)
 lekarz
 pielęgniarka
 dietetyk
 chory na cukrzycę z wieloletnim stażem
 nauczyciel
 inna osoba (proszę napisać, kto) ……………………………………………………
5
25. W jakim stopniu ocenia Pan/i swoją wiedzę na temat cukrzycy (proszę zaznaczyć tylko
jedną odpowiedź)
 bardzo dobra
 dobra
 zła
 bardzo zła
 nie wiem
6