Przykład - Z-03 Dokumentacja oceny ryzyka zawodowego

PION
ZASTĘPCY KANCLERZA DS. OGÓLNYCH
DZIAŁ BEZPIECZEŃSTWA I HIGIENY PRACY
ORAZ OCHRONY PRZECIWPOŻAROWEJ
DOKUMENTACJA
OCENY
RYZYKA ZAWODOWEGO
Lublin czerwiec 2013
ZAŁĄCZNIK DO PROCEDURY
Symbol dokumentu
DOKUMENTACJA OCENY RYZYKA
ZAWODOWEGO
Z/03-P/04/BHP/2013
Dane jednostki organizacyjnej.
1. Wydział/Pion
Pion Zastępcy Kanclerza ds. Ogólnych
2. Instytut/Centrum
3. Zakład/Dział
Dział Bezpieczeństwa i Higieny Pracy oraz Ochrony Przeciwpożarowej
4. Adres
20-032 Lublin, ul. Mariana Langiewicza 22A
Ogólna ilość pracowników zatrudnionych w jednostce organizacyjnej.
1. Ogółem
5
2. Mężczyźni
4
3. Kobiety
1
w tym kobiety w wieku do 45 lat
Wykaz stacjonarnych stanowisk pracy, dla których dokonano oceny ryzyka zawodowego.
Lp.
Nr
pomieszczenia
1.
2.
3.
1
2
3
Nr karty oceny
ryzyka
Nazwa pomieszczenia, pracowni, warsztatu, itp.
Pomieszczenie biurowe
Pomieszczenie biurowe
Pokój szkoleniowy
DOB/01/2014
DOB/02/2013
DOB/03/2013
Wykaz niestacjonarnych stanowisk pracy, dla których dokonano oceny ryzyka zawodowego.
Lp.
Nr karty oceny
ryzyka
Nazwa stanowiska pracy
1. Pracownik służby bhp oraz ochrony ppoż.
DOB/04/2013
Ilość pracowników zatrudnionych na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe.
1. Ogółem
5
2. Mężczyźni
4
3. Kobiety
1
w tym kobiety w wieku do 45 lat
0
Imię i nazwisko pracownika
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Henryk Bartkiewicz
Wojciech Błaszczak
Witold Muszyński
Elżbieta Stasiak
Michał Wójcik
Wydanie I
Korzysta
z okularów
korygujących
wzrok
Imienny wykaz pracowników zatrudnionych na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe,
w tym korzystający z okularów korygujących wzrok.
X
X
X
X
czerwiec 2013
Strona 1 z 5
ZAŁĄCZNIK DO PROCEDURY
Symbol dokumentu
DOKUMENTACJA OCENY RYZYKA
ZAWODOWEGO
Z/03-P/04/BHP/2013
Potwierdzenie zapoznania pracowników z oceną ryzyka zawodowego
Lp.
Imię i nazwisko
Numer
oświadczenia
o zapoznaniu
z ryzykiem
zawodowym
1
2
3
4
Data zapoznania
z oceną ryzyka
Podpis pracownika
5
1.
Henryk Bartkiewicz
01/DOB/2013
03.06.2013
2.
Wojciech Błaszczak
02/DOB/2013
03.06.2013
3.
Witold Muszyński
03/DOB/2013
03.06.2013
4.
Elżbieta Stasiak
04/DOB/2013
03.06.2013
5.
Michał Wójcik
05/DOB/2013
03.06.2013
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Wydanie I
czerwiec 2013
Strona 2 z 5
ZAŁĄCZNIK DO PROCEDURY
Symbol dokumentu
DOKUMENTACJA OCENY RYZYKA
ZAWODOWEGO
Z/03-P/04/BHP/2013
Przeglądy oraz aktualizacje oceny ryzyka zawodowego.
Data
przeglądu
lub
aktualizacji
Opis zmian wprowadzonych do oceny ryzyka
1. DOB/01/2013 30.01.2014
Wycofano kartę oceny ryzyka
DOB/01/2013 zastępując ją nową kartą
DOB/01/2014. Zmiana spowodowana
zmianami wyposażenia stanowisk pracy –
nowy sprzęt komputerowy, drukarki oraz
urządzenie uniwersalne
(skaner/kopiarka/drukarka)
Lp.
Nr kart oceny
ryzyka
zawodowego
Członków zespołu
dokonującego przeglądu
lub aktualizacji oceny
ryzyka
Kierownika
jednostki
organizacyjnej
Data i podpis
2.
3.
4.
5.
Wydanie I
czerwiec 2013
Strona 3 z 5
ZAŁĄCZNIK DO PROCEDURY
Symbol dokumentu
DOKUMENTACJA OCENY RYZYKA
ZAWODOWEGO
Z/03-P/04/BHP/2013
Potwierdzenie zapoznania pracowników z aktualizacją oceny ryzyka zawodowego.
Lp.
Imię i nazwisko
Numer
oświadczenia
o zapoznaniu
z ryzykiem
zawodowym
1
2
3
4
Data zapoznania
z oceną ryzyka
Podpis pracownika
5
1.
Henryk Bartkiewicz
01/DOB/2014
03.02.2014
2.
Wojciech Błaszczak
02/DOB/2014
03.02.2014
3.
Witold Muszyński
03/DOB/2014
03.02.2014
4.
Elżbieta Stasiak
04/DOB/2014
03.02.2014
5.
Michał Wójcik
05/DOB/2014
03.02.2014
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Wydanie I
czerwiec 2013
Strona 4 z 5