Gruźlica – opis przypadku

Gruźlica – opis przypadku wraz z komentarzem
Zakres materiału
Wiedza
Wiadomości na temat gruźlicy, które student powinien opanować po zakończeniu
kursu z pulmonologii:
- epidemiologia zakażeń prątkiem gruźlicy na świecie i w Polsce
- drogi przenoszenia zakażenia oraz metody zapobiegania zakażeniu, w tym szczepienia
przeciwprątkowe
- patofizjologia zakażenia prątkiem i mechanizmów oporności immunologicznej na
antygeny prątka
- objawy, przebieg naturalny oraz powikłania gruźlicy płuc
- postaci gruźlicy pozapłucnej
- diagnostyka radiologiczna gruźlicy
- diagnostyka mikrobiologiczna gruźlicy (metody pobierania materiału do badań, metody
służące potwierdzeniu obecności/hodowli prątków)
- przydatność diagnostyczna odczynu RT23
- leczenie gruźlicy płuc, w tym podstawowe leki przeciwgruźlicze, schematy ich
dawkowania, powikłania leczenia
Umiejętności
Po zakończeniu kursu z pulmonologii student powinien opanować następujące
umiejętności:
- zbieranie wywiadu u chorego z podejrzeniem gruźlicy
- interpretacja radiogramów klatki piersiowej w projekcji p-a oraz bocznej u chorego z
podejrzeniem zakażenia prątkiem gruźlicy
- odczyt i interpretacja wyniku odczynu RT23
- interpretacja wyników badań mikrobiologicznych wykrywających obecność prątków
- wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby, upewnienie go co do możliwości wyleczenia,
wyjaśnienie konieczności długotrwałego stosowania się do zaleceń lekarza (w tym w
szczególności regularnego zażywania leków przeciwprątkowych)
Podejście do chorego
Po zakończeniu kursu podejście studenta do chorych powinno cechować:
- zrozumienie sytuacji pacjenta i empatia
- wyczucie wobec obaw chorego o stopień ciężkości choroby, o potencjalne powikłania
choroby i leczenia oraz stygmatyzację w środowisku
- zdolność taktownego i delikatnego wypytania pacjenta o informacje istotne dla
uzupełnienia wywiadu
1
- wyczucie i wyjście naprzeciw potrzebie informacji i obawom chorego (istota choroby,
zakaźność dla otoczenia, leczenie)
Opis przypadku
Dane z wywiadu:
62-letni pacjent, który zgłosił się do lekarza z powodu suchego kaszlu oraz
stanów podgorączkowych (zwykle około 37 – 37,3oC, najczęściej w godzinach
wieczornych). Początek dolegliwości około 4 miesiące temu. Kaszel ma niewielkie
nasilenie, ale dokucza choremu, który nigdy wcześniej (poza okresem przeziębień) nie
kaszlał. Pacjent nie podawał innych objawów, ale po dokładnym zebraniu wywiadu
stwierdzono utratę około 4 kg masy ciała w ciągu ostatnich 4 miesięcy oraz nocne poty.
Pacjent nie przypomina sobie, by miał kontakt z osobą chorą na gruźlicę. Pracuje jako
ekonomista, bez narażeń na substancje szkodliwe. Nie pali papierosów. Warunki
mieszkaniowe – dobre. Wywiad rodzinny: ojciec choruje na nadciśnienie tętnicze i
chorobę niedokrwienną serca, matka na cukrzycę typu 2 i nadciśnienie tętnicze. Chory
jest kawalerem; nie ma dzieci.
Badanie fizykalne:
Wzrost 180 cm, waga 65 kg, tętno 83/min., liczba oddechów 14/min. Skóra czysta
bez wykwitów. Tkanka podskórna słabo rozwinięta. Tony serca czyste, prawidłowo
akcentowane. Nad polami płucnymi obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy.
Brzuch miękki, niebolesnym, bez patologicznych oporów. Wątroba badalna tuż poniżej
łuku żebrowego w linii środkowo-obojczykowej, śledziona niebadalna. Poza tym bez
istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.
Podstawowe badania laboratoryjne:
RR 130/80 mmHg, wysycenie hemoglobiny tlenem (SaO2) 96%
OB 10/23 mmHg
Morfologia: WBC 5600, RBC 4 900 000, HCT 39 %, Hb 15,1 g/l; PLT 345 000
Badania biochemiczne: glukoza 4,6 mmol/l, mocznik 3,3 mmol/l, kreatynina 80 µmol/l,
potas 4,5 mmol/l, sód 135 mmol/l, bilirubina całkowita 10 µmol/l.
EKG: Rytm zatokowy, miarowy o częstości około 85/ minutę. Normogram. Odstęp PQ
160 msek. Zapis w granicach normy.
Badania dodatkowe:
Odczyn RT23: po 72 godzinach naciek wielkości 22 mm.
2
Radiogram klatki piersiowej w projekcji p-a i bocznej
3
Po stwierdzeniu zmian na radiogramie przeglądowym klatki piersiowej wykonano
tomografię komputerową klatki piersiowej. Poniżej przedstawiono wybrane warstwy.
Fragment opisu badania: ...”rozległe zmiany o charakterze zagęszczeń
drobnoplamistych, miejscami zlewających się z konsolidacje do 15 mm..”
Pobrano plwocinę do badania mikroskopowego i hodowli w kierunku obecności
prątków. Nie stwierdzono obecności prątków w preparacie bezpośrednim.
4
Wykonano bronchoskopię, nie stwierdzając istotnych zmian w zakresie błony
śluzowej tchawicy i oskrzeli. W czasie zabiegu pobrano popłuczyny oskrzelowe do
badania bakteriologicznego, cytologicznego oraz na preparat bezpośredni i hodowlę
metodą BACTEC w kierunku obecności prątków. W preparacie bezpośrednim
stwierdzono obecność M. tuberculosis. Ponadto w pierwszym odczycie (a w późniejszym
czasie w kolejnych odczytach) wyników hodowli prątków metodą BACTEC
potwierdzono obecność prątków gruźlicy.
Pytania:
1. Jakie choroby uwzględnisz w diagnostyce różnicowej, biorąc pod uwagę podawane
przez chorego objawy, wyniki badania fizykalnego oraz radiogram klatki piersiowej?
2. Jakie są najczęstsze objawy gruźlicy i jakimi metodami można potwierdzić
rozpoznanie gruźlicy?
3. Jakie leczenie zaproponujesz u tego pacjenta?
Odpowiedzi wraz z komentarzami
Pytanie 1. Jakie rozpoznania uwzględnisz w diagnostyce różnicowej, biorąc pod uwagę
podawane przez chorego objawy, wyniki badania fizykalnego oraz radiogram klatki
piersiowej?
Kaszel może mieć bardzo różne przyczyny. Dlatego bardzo istotne jest ustalenie
dokładnego charakteru kaszlu, jak i objawów mu towarzyszących. Oprócz suchego
kaszlu, chory podaje w wywiadzie stany podgorączkowe. Dysponując takimi
informacjami lekarz może brać pod uwagę między innymi choroby infekcyjne (np.
atypowe zapalenie płuc, gruźlicę) albo chorobę nowotworową (np. nowotwór płuc).
Utrata masy ciała i nocne poty mogą występować zarówno u chorych na gruźlicę, jak i na
choroby nowotworowe. Naciek widoczny na radiogramie klatki piersiowej może być
spowodowany między innymi przez proces infekcyjny (zapalenie płuc albo gruźlica) lub
też nowotwór.
Podsumowując, całość obrazu klinicznego budzi przede wszystkim podejrzenie:
choroby nowotworowej, gruźlicy albo zapalenia płuc.
Pytanie 2. Jakie są najczęstsze objawy gruźlicy i jakimi metodami można potwierdzić
rozpoznanie gruźlicy?
Najczęstszym objawem gruźlicy płuc jest kaszel. Kaszel u chorych na gruźlicę
początkowo jest suchy, po pewnym czasie trwania choroby pacjenci mogą odkrztuszać
śluzową lub ropną wydzielinę. Zmiany w płucach nie dają objawów specyficznych dla
gruźlicy, w przypadku zaawansowanych zmian mogą być obecne objawy przedmiotowe
typowe dla obecności nacieku w płucu. Objawy ogólnoustrojowe to stany
5
podgorączkowe (czasami gorączka), utrata apetytu i spadek masy ciała, złe samopoczucie
i nocne poty. W przypadku omawianego chorego obraz kliniczny jest typowy; ważne jest
zebranie dokładnego wywiadu, ponieważ bardzo często chory nie zapytany wprost nie
podaje niektórych informacji istotnych dla procesu diagnostycznego.
Podejrzenie gruźlicy, wysunięte na przykład na podstawie radiogramu klatki
piersiowej, najlepiej potwierdzić za pomocą badania bakteriologicznego. Może to być:
ocena mikroskopowa materiału po zabarwieniu metodą Ziehla i Nielsena (badanie
stosunkowo mało czułe, ale szybkie), posiew konwencjonalny (długi czas oczekiwania na
wynik), posiew na podłożu płynnym z radiometryczną oceną obecności hodowli, np.
metodą BACEC zastosowaną w omawianym przypadku (okres oczekiwania na wynik
krótszy niż w przypadku hodowli tradycyjną metodą) i w końcu wykrywanie materiału
genetycznego prątka metodą PCR. Materiałem do badania w przypadku podejrzenia
gruźlicy płuc może być plwocina, plwocina indukowana albo popłuczyny oskrzelowe.
Niekiedy bada się również fragmenty tkanki, np. bioptat opłucnej. Trzeba pamiętać, że
odczyn tuberkulinowy (w omawianym przypadku był dodatni, bo ≥ 15 mm) nie
potwierdza rozpoznania, a ma jedynie wartość pomocniczą. Nie pozwala bowiem
odróżnić osoby zakażonej (po kontakcie z prątkiem) od osoby chorej. W omawianym
przypadku rozpoznanie potwierdzono na podstawie obecności prątków w preparacie
bezpośrednim oraz dodatniego wyniku hodowli metodą BACTEC (materiałem były
popłuczyny oskrzelowe).
Pytanie 3. Jakie postępowanie zaproponujesz u tego pacjenta?
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) standardem
leczenia gruźlicy jest terapia wielolekowa, zapobiegająca powstawaniu oporności na leki
i zapewniająca wysoki odsetek wyleczeń. Istnieje wiele schematów leczenia. W fazie
wstępnej można zastosować cztery leki (izoniazyd, rifampicynę, etambutol i
pyrazinamid) przez 2 miesiące, a następnie rifampicynę i izoniazyd przez 4 miesiące w
fazie kontynuacji. Istnieje kilka schematów leczenia, zależnych od kategorii gruźlicy wg
WHO (np. nowy przypadek z potwierdzeniem bakteriologicznym albo bez takiego
potwierdzenia, wznowa choroby itp.). Zmodyfikowane schematy leczenia zależą od
ewentualnej obecności chorób współistniejących (np. upośledzenie czynności wątroby
lub nerek). Dawki leków należy dostosować do masy ciała chorego, pamiętając o
monitorowaniu działań niepożądanych. U niektórych chorych konieczne jest
nadzorowanie leczenia; przez ten termin WHO rozumie bezpośrednie obserwowanie
chorego podczas zażywania leków (przez pielęgniarkę lub przeszkoloną osobę).
Skuteczność leczenia trzeba monitorować podczas wizyt kontrolnych (m.in. ocena
podawanych przez chorego objawów, kontrola radiogramu klatki piersiowej, kontrolne
badania mikrobiologiczne plwociny).
6