Stan słuchu u dzieci z cytomegalią wrodzoną i nabytą

126
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 126-130
Stan słuchu u dzieci z cytomegalią wrodzoną i nabytą
Hearing evaluation in children with congenital and acquired cytomegalovirus
infection
Małgorzata Śmiechura 1/, Agata Makowska-Piontek 1/, Andrzej Makowski 1/,
Wiesława Wróblewska 2/, Teresa Woźniakowska-Gęsicka 2/, Wiesław Konopka 1,3/
Klinika Otolaryngologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”
III Klinika Pediatrii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”
3/
Zakład Audiologii, Foniatrii i Otolaryngologii Dziecięcej UM w Łodzi
1/
2/
Wprowadzenie. Wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii
(CMV) jest jedną z najczęstszych infekcji wewnątrzmacicznych.
Postać objawowa zakażenia występuje u 5-10% dzieci z tą chorobą i najczęściej charakteryzuje się objawami klinicznymi pod
postacią: małogłowia, niedorozwoju umysłowego, uszkodzenia
słuchu o charakterze postępującym oraz zakażeń nerwowomięśniowych. Niedosłuch pojawia się u około 30-60% dzieci
z objawową cytomegalią wrodzoną. Z reguły jest obustronny,
z ubytkiem słuchu dla wysokich częstotliwości.
Cel pracy. Celem pracy była ocena stanu słuchu u dzieci
z cytomegalią wrodzoną i nabytą.
Materiał i metody. Badaniem objęto grupę 21 dzieci hospitalizowanych z powodu zakażenia wirusem cytomegalii. Zakażenie
CMV ustalono w oparciu o badania serologiczne oraz materiału
genetycznego wirusa we krwi i moczu metodą PCR. U 17 dzieci
wykonano diagnostykę audiologiczną z zastosowaniem audiometrii tonalnej progowej, rejestracji słuchowych potencjałów
wywołanych pnia mózgu, emisji otoakustycznych (TEOAE)
i audiometrii impedancyjnej.
Wyniki. W badanej grupie u 15 z 21 dzieci stwierdzono cytomegalię wrodzoną, u 6 nabytą. U wszystkich dzieci z nabytą
cytomegalią słuch był prawidłowy. W grupie dzieci z wrodzoną
cytomegalią u 6 dzieci stwierdzono obustronny niedosłuch odbiorczy. Były to dzieci obciążone opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym i małogłowiem. U 5 dzieci nie stwierdzono ubytku słuchu, pomimo
cech zakażenia CMV, takich jak: porażenie n. VII, powiększenie
wątroby i śledziony oraz wysokiego poziomu bilirubiny.
Wnioski. W przedstawionym materiale tylko wrodzone zakażenie wirusem CMV miało uszkadzający wpływ na stan słuchu.
Tym niemniej diagnostyka i opieka audiologiczna wskazana
jest u wszystkich dzieci z cytomegalią, zarówno wrodzoną, jak
i nabytą.
Introduction. The congenital cytomegalovirus (CMV) infection
is one of the most common intrauterine disease. Symptomatic
CMV infection is present in 5-10% of CMV-infected children.
Typical clinical signs of congenital cytomegalovirus infection are:
microcephalia, mental retardation, progressive hypoacusis, and
neuromuscular infection. Hypoacusis is present in 30-60% of
children with congenital symptomatic CMV; it is bilateral and
usually affects the high-frequency range.
Materials and methods. The study group consisted of
21 children hospitalized due to CMV infection. They were
diagnosed by serological and genetic screening of the viral DNA
using polymerase chain reaction (PCR) in urine and blood. In
this group, 15 children were diagnosed with congenital CMV,
and six children with acquired CMV infection. Audiological
examinations, including pure tone audiometry, auditory
brainstem response, transient-evoked otoacoustic emissions
(TEOAE) and immitance audiometry were performed in 17 of
the children.
Results. Congenital CMV infection was diagnosed in 15, while
the acquired CMV infection was detected in 6 of the 21 children
in the study group. Hearing was normal in all children with the
acquired CMV infection. Bilateral sensorineural hearing loss was
diagnosed in 6 of the congenital CMV infection patients. Those
children were also characterised by retarded psychomotor
development, mental retardation and microcephalia. No
hypoacusis was noted in 5 of the children in spite that they
showed signs of CMV infection, such as nerve VII paralysis,
hepato- and spleenomegaly and elevated bilirubin level.
Conclusions. Only children with congenital cytomegalovirus
infection showed hearing loss. Nevertheless, audiological
diagnostics and follow-up should be provided to all children
with congenital and acquired CMV infection.
Key words: hearing loss, CMV infection, children
Słowa kluczowe: niedosłuch, cytomegalia, dzieci
© Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 126-130
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.mediton.pl/orl
Małgorzata Śmiechura
Klinika Otolaryngologii Instytutu „Centrum Zdrowia Matki Polki”
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 Łódź
tel. (42) 271-21-25, (42) 271-17-01
Śmiechura M i wsp. Stan słuchu u dzieci z cytomegalią wrodzoną i nabytą
WSTĘP
Zakażenie cytomegalovirusem (CMV) jest jednym z częstszych zakażeń wewnątrzmacicznych.
Przyjmuje się, że może dotyczyć od 0,64% do 0,70%
noworodków na świecie [1]. Wrodzone infekcje
CMV są częstą przyczyną poważnych zaburzeń
rozwojowych oraz głównym środowiskowym czynnikiem powodującym czuciowo-nerwowe uszkodzenie słuchu. W USA 15-21% wszystkich wrodzonych
uszkodzeń słuchu może być spowodowana tym
zakażeniem [2,3].
Zakażenie wirusem cytomegali opisano na początku XX wieku pod nazwą choroby wtrętowej,
ponieważ w materiale sekcyjnym pochodzącym
ze ślinianek wykryto dużych rozmiarów komórki
z wtrętami wewnątrz jądra i cytoplazmy. Nazwa cytomegalowirus została wprowadzona przez Wellera
w 1960 roku ze względu na obraz badania histopatologicznego [4]. Wirus cytomegalii jest wirusem
z grupy herpes, zbudowanym z dwuniciowego DNA,
którego nukleokapsyd jest otoczony osłonką lipidowo-białkową. Częstość występowania zakażenia
CMV mieści się przedziale 40-100 % populacji i jest
większa w krajach rozwijających się oraz w grupach
społecznych o niskim statusie socjoekonomicznym
[5]. W Polsce odsetek osób seropozytywnych ocenia
się na 70% populacji. Namnażanie się wirusa może
prowadzić do aktywnej infekcji, która może ujawnić całą gamę objawów klinicznych lub pozostać
bezobjawową i przejść w stadium latentne. U osób
z wydolnym układem immunologicznym zakażenie
przebiega najczęściej bezobjawowo lub w postaci
mononukleozopodobnej o łagodnym nasileniu.
Wprzebiegu zakażenia CMV wyróżnia się zakażenie
pierwotne i wtórne. Zakażenie pierwotne objawia
się pojawieniem w surowicy przeciwciał anty-CMV
w klasie IgM u osób poprzednio seronegatywnych.
Zakażenie wtórne oznacza reaktywację zakażenia
utajonego lub nadkażenie innym szczepem wirusa u
osoby wykazującej obecność przeciwciał anty-CMV.
W patomechanizmie zmian odgrywa rolę nie tylko
bezpośrednie działanie wirusa na komórkę, ważny
jest również typowy odczyn zapalny, z nacieczeniem
leukocytów i odczynem ze strony naczyń. W USA
cytomegalowirus jest najczęstszą przyczyną zakażeń
wrodzonych oraz uszkodzeń słuchu o charakterze
odbiorczym, opóźnienia rozwoju umysłowego oraz
mózgowego porażenia dziecięcego. Uważa się, że
wystąpienie objawowej cytomegalii jest związane
w 90% z ryzykiem ujawnienia się okulistycznych
i audiologicznych uszkodzeń o różnym stopniu nasilenia. Natomiast u dzieci z utajonym zakażeniem
ryzyko upośledzenia słuchu mieści się w granicach
10-15% [5-8].
127
Celem pracy była ocena stanu słuchu u dzieci
z cytomegalią wrodzoną i nabytą.
MATERIAŁ I METODY
Badaniem objęto 21 dzieci, 8 chłopców i 13
dziewczynek w wieku od 6 miesiąca (jedno dziecko)
do 12 roku życia, średnia wieku (6 lat) leczonych
w III Klinice Pediatrii i Poradni Chorób Infekcyjnych
ICZMP w Łodzi.
Rozpoznanie aktywnego zakażenia cytomegalowirusowego ustalono na podstawie obrazu klinicznego, badań serologicznych i molekularnych.
Swoiste przeciwciała anty-CMV oznaczono metodą
immunoenzymatyczną ELISA. Obecność materiału
genetycznego wirusa (CMV DNA) w surowicy lub
moczu wykazano przy użyciu polimerazowej reakcji
łańcuchowej (PCR).
U wszystkich dzieci wykonano pełne badanie
przedmiotowe laryngologiczne celem wykluczenia
nieprawidłowości w zakresie uszu, nosa i gardła.
Następnie wykonano audiologiczną ocenę słuchu
celem określenia rodzaju, stopnia i lokalizacji uszkodzenia słuchu.
Badania słuchu wykonano u 17 dzieci. U 4 dzieci z wrodzoną cytomegalią nie wykonano badań
z powodu nie zgłoszenia się do Kliniki.
Diagnostyka audiologiczna obejmowała audiometrię tonalną progową (audiometr Madsen 622,
słuchawki TDH 39) dla przewodnictwa powietrznego dla częstotliwości 125-8000 Hz i przewodnictwa kostnego dla częstotliwości 250-4000 Hz.
Badanie audiometrii impedancyjnej (audiometr
impedancyjny Zodiak 901P firmy Madsen) przeprowadzono rejestrując tympanogram i odruch
z mięśnia strzemiączkowego. Stosowano pobudzenie
ipsi- i kontrlateralne przy tonie próbnym sondy 226
Hz. Rejestrację otoemisji akustycznej wywołanej
trzaskiem (TEOAE) przeprowadzono z wykorzystaniem sondy Echocheck a badanie odpowiedzi
wywołanych z pnia mózgu (ABR) z zastosowaniem
urządzenia Racia, stosowano stymulację trzaskiem
przy 1600 powtórzeń (u jednej osoby we śnie farmakologicznym). Stosowano natężenie dla trzasku
od 15 do 110 dB z krokiem co 10 dB. Dodatkowo
przeprowadzono z rodzicami szczegółowy wywiad
odnośnie przebiegu ciąży, porodu i wczesnego
okresu dziecięcego, a także obecnego stanu zdrowia
dziecka.
WYNIKI
W badanej grupie 17 osób, cytomegalię wrodzoną rozpoznano u 11 badanych a u 6 wrodzoną.
W grupie 11 dzieci z wrodzoną cytomegalią u 6
128
(55%) dzieci (cztery dziewczynki i dwóch chłopców) rozpoznano obustronny głęboki niedosłuch
odbiorczy. W audiometrii tonalnej progowej krzywe
przewodnictwa powietrznego i kostnego w zakresie
niskich i średnich częstotliwości u wszystkich badanych podobne, symetryczne, na poziomie 70 dB,
natomiast dla częstotliwości powyżej 2000 Hz na
poziomie 90 dB.
U 5 dzieci z tej grupy z cechami głębokiego
niedosłuchu w badaniu audiometrią tonalną progową w badaniu ABR nie uzyskano powtarzalnych
odpowiedzi na bodziec dźwiękowy o natężeniu
80 dB dla ucha prawego i lewego. Obecność fali V
stwierdzono obustronnie przy natężeniu bodźca
90 dB. Nie zarejestrowano w tej grupie odpowiedzi
TEOAE.
U jednego dziecka (6-miesięcy) badaniem ABR
stwierdzono obustronnie brak powtarzalnych odpowiedzi na trzask o natężeniu 100 dB. Nie zarejestrowano również wywołanej emisji otoakustycznej
(TEOAE).
Badanie z zastosowaniem audiometrii impedancyjnej wykazało obecność tympanogramów typu A
oraz brak odruchów z mięśnia strzemiączkowego
zarówno przy stymulacji ipsi- jak i kontrlateralnej
u wszystkich osób z tej grupy.
Słuch w granicach normy stwierdzono u 5 (45%)
dzieci ( trzy dziewczynki i dwóch chłopców) z grupy
z wrodzoną cytomegalią zarówno w badaniu audiometrią tonalną progową jak i ABR – obecność fali V
stwierdzono przy stymulacji bodźcem o natężeniu
20 dB, prawidłowych wynikach audiometrii impedancyjnej, jak i obecności prawidłowej TEOAE.
W tej grupie dzieci dodatkowo stwierdzono hiperbilirubinemię 18,21 mg/dl, powiększenie wątroby
i śledziony, jednostronne porażeniem nerwu twarzowego (dwoje dzieci). Tylko u jednego dziecka
z tej grupy nie stwierdzono uszkodzeń innych
narządów.
Wśród 6 dzieci z głębokim niedosłuchem odbiorczym w przebiegu wrodzonej cytomegalii już
w okresie niemowlęcym dodatkowo rozpoznano
opóźnienie rozwoju psychoruchowego, poszerzenie układu komorowego i małogłowie wtórne.
U jednego dziecka w badaniu USG uwidoczniono
echa okołokomorowe, stwierdzono niedrożność
dwunastnicy i cholestazę. Natomiast u kolejnego widoczne były zmiany w USG już w 22 tygodniu ciąży
pod postacią poszerzenia komór bocznych mózgu,
wysięku w worku osierdziowym, małowodzia, ognisk hypoechogenicznych w wątrobie i jelitach.
W grupie 6 dzieci z cytomegalią nabytą (5 dziewczynek i 1 chłopiec), u wszystkich stwierdzono próg
słuchu w audiometrii tonalnej progowej w granicach
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 126-130
normy (10-20 dB), prawidłowe wyniki audiometrii
impedancyjnej, obecność otoemisji akustycznej
wywołanej (TEOAE), próg słuchu w badaniu ABR
na poziomie 15-20 dB.
Mimo prawidłowego słuchu u dwojga dzieci
stwierdzony był opóźniony rozwój psychoruchowy.
DYSKUSJA
Uszkodzenie słuchu jest częstym następstwem
wrodzonego zakażenia wirusem CMV dotyczącym
około 10-15% zakażonych dzieci (w objawowych
zakażeniach dotyczy 30-40% a w bezobjawowych
nawet 5-10% badanych [6,9-11]. Niedosłuch
w przebiegu wrodzonej infekcji CMV może być
zarówno jedno jak i obustronny objawiający się od
urodzenia jak i w pierwszym roku życia. Stopień
niedosłuchu jest różny od średniego do głębokiego
o przebiegu zmiennym (fluktuacyjnym) jak i stopniowo pogarszającym się. Z tego powodu nawet
połowa przypadków nie jest wykrywana podczas
badań przesiewowych słuchu u noworodków [12].
Dollard i wsp. w grupie dzieci z wrodzonym
zakażeniem wirusem CMV obserwowali czuciowo
odbiorcze uszkodzenie słuchu u 14,1% badanych
a Fowler i Boppana u 41% w grupie objawowych zakażeń i u 8,7% w przebiegu bezobjawowym [10,11].
Niedosłuch czuciowo-nerwowy towarzyszący infekcji CMV jest opisywany dopiero od czterech dekad.
Dotychczas nie znaleziono jednoznacznej przyczyny
powstawania niedosłuchu czuciowo-nerwowego
[6,12]. U około 60% noworodków wirus CMV
może bezpośrednio uszkadzać struktury ucha wewnętrznego powodując utratę słuchu o charakterze
postępującym. Uszkodzenie słuchu typu odbiorczego może być jednostronne lub obustronne i u około
30% noworodków może prowadzić do głuchoty
[13]. Barbi i wsp. rozpoznali wrodzone zakażenie
CMV u 17% dzieci z niedosłuchem czuciowo-nerwowym większym niż 40 dB. Ta grupa zawierała
10% dzieci z uszkodzeniem słuchu rozpoznanym
zaraz po urodzeniu i 30% o nieznanej etiologii
zdiagnozowanym trzy miesiące po urodzeniu [14].
Ogawa i wsp. w grupie 67 dzieci badanych z powodu głębokiego czuciowo-nerwowego uszkodzenia
słuchu u 15% rozpoznali wrodzone zakażenie wirusem cytomegalii. W grupie 55 dzieci ze średnim
do głębokiego niedosłuchu (>55 dB), 16% miało
wrodzoną infekcję CMV a 36 dzieci z głębokim
obustronnym niedosłuchem odbiorczym (>90 dB),
22% było zdiagnozowanych jako wrodzone zakażenie CMV [15]. Według innych autorów u 30-50%
dzieci z klinicznymi objawami CMV był obecny
niedosłuch odbiorczy, a tylko u 8-12% w przypad-
Śmiechura M i wsp. Stan słuchu u dzieci z cytomegalią wrodzoną i nabytą
kach infekcji bezobjawowej [2,3,10]. W naszym materiale odsetek ten wyniósł 35%. Ostatnie badania
wskazują że 21% dzieci niedosłuch rozpoznawany
jest w okresie noworodkowym, natomiast w 25%
u 4-letnich dzieci. Dane te sugerują na brak genetycznego podłoża niedosłuchu [2,3,10].
Patogeneza uszkodzenia słuchu wirusem cytomegalii nie jest do końca jasna. Badania kości
skroniowych noworodków z wrodzoną cytomegalią
jak również badania na modelu zwierzęcym [16].
Wskazują na obecność wirusa w nabłonku i komórkach nerwowych ucha wewnętrznego. Zaburzenia
rozwoju spowodowane uszkodzeniem ośrodkowego
układu nerwowego i innych narządów zmysłów
mogą wystąpić także u dzieci, które urodziły się bez
objawów klinicznych. W naszym materiale dotyczyło to jednego dziecka.
Nabyte zakażenie CMV jest najczęściej bezobjawowe, ale może przebiegać w postaci zespołu
mononukleozopodobnego lub cytomegalowirusowego zapalenia wątroby [13,17]. Poprzetoczeniowe
zakażenie cytomegalowirusem występuje najczęściej u chorych wcześniaków, które wielokrotnie
otrzymywały transfuzję krwi i charakteryzuje się
objawami septycznymi, zapaleniem wątroby, hepatosplenomegalią, bezgorączkowym zapaleniem płuc,
niedokrwistością hemolityczną, atypową limfocytozą, małopłytkowością i neutropenią. Śmiertelność
w tej grupie wynosi 20%. Leczenie cytomegalii
u osób z prawidłowym układem odpornościowym
jest objawowe. U osób z niedoborami odporności
i chorobą cytomegalowirusową lekiem z wyboru jest
gancyklowir, niecykliczny analog dezoksyguanozyny, którego podawanie zwłaszcza u niemowląt jest
kontrowersyjne z powodu dużej toksyczności. Lek
ten hamuje polimerazę CMV DNA. Gancyklowir
podaje się dożylnie 2x dziennie przez 14-21 dni.
Czas leczenia jest zależny od postaci klinicznej
zakażenia oraz tolerancji leku [18]. Badania prowadzone w ośrodkach klinicznych w USA w ostatnich
latach pokazały, że Gancyklowir podawany przez 6
tygodni noworodkom chorym na wrodzoną objawową cytomegalię zmniejszał ryzyko wystąpienia
pogorszenia słuchu, jednak znacznie zwiększał
129
ryzyko wystąpienia neutropenii. W związku z tym
podczas leczenia konieczne jest monitorowane
czynności nerek, wątroby oraz wskaźników hematologicznych. Wyniki uzyskane w komentowanym
badaniu potwierdzają również celowość leczenia
gancyklowirem w profilaktyce uszkodzeń słuchu
wywołanych CMV [19]. Leczeniem wspomagającym
jest podawanie hiperimmunizowanej immunoglobuliny lub standardowych preparatów gammaglobulin. Innym lekiem podawanym w zakażeniach CMV
jest foskarnet i inne. U 10-23 % pacjentów wykazuje
on jednak działanie nefrotoksyczne, co ogranicza
jego stosowanie u chorych po przeszczepach nerek.
Ponieważ pojawiają się coraz częściej doniesienia
na temat oporności szczepów CMV na dotychczasowe leki, trwają badania nad nowymi skutecznymi pochodnymi takimi jak: Cidovir, Lobucovir
czy Valganciclovir. Czynna immunoprofilaktyka
napotyka ciągle na trudności związane z właściwościami latencji oraz prawdopodobnie onkogenności
wirusa. W chwili obecnej opracowywane są różne
szczepionki przeciwko cytomegalowirusowi: żywa
atenuowana, peptydowa oraz najnowsza zawierająca żywe, modyfikowane genetycznie wirusy. Jednak
ze względu na liczne mutacje wirusa oraz nadkażenia
nowym szczepem pomimo uodporniania czynnego
istnieje ryzyko ponownego zakażenia. Nadal bardzo
ważne pozostają więc działania prewencyjne, takie
jak odpowiednie nawyki higieniczne oraz unikanie
zmian partnerów seksualnych przez kobiety w wieku
rozrodczym [17,20,21].
WNIOSKI
1. Uszkodzenie słuchu stwierdzono tylko w grupie
dzieci z cytomegalią wrodzoną.
2. Większości badanych z cytomegalią wrodzoną
poza niedosłuchem towarzyszyły poważne
uszkodzenia innych narządów.
3. Uszkodzenie słuchu może wystąpić także w bezobjawowym zakażeniu (wrodzonym i nabytym)
CMV, stąd konieczne są przeprowadzane co 6
miesięcy kontrolne badania słuchu do zakończenia okresu rozwoju mowy.
Piśmiennictwo
1. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of
the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV)
infection. Rev Med Virol 2007; 17(4), 253–276.
2. Grosse SD, Dollard SC, Ross DS. Congenital cytomegalovirus
(CMV) infection as a cause of permanent bilateral hearing
loss: a quantitative assessment. J Clin Virol 2008; 41(2):
57-62.
3. Morton CC, Nance WE. Newborn hearing screening –
a silent revolution. New Engl J Med 2006; 354: 2151‑64.
4. Weller T, Hanshow J, Scott JB. Serologic differentiation of
viruses responsible for cytomegalic inclusion disease. Virol
1960; 12: 130-132.
5. Conboy TJ, Pass RF, Stagno S, Britt WJ, Alford CA, McFarland
CE i wsp. Intelectual Development in school-aged children
with asymptomatic congenital cytomegalowirus infection.
Pediatr 1986; 77(6): 801-806.
130
6. Dahle AJ, Fowler KB, Wright JV, Boppana SB, Britt WJ,
Pass RF. Longitudinal investigation of hearing disorders
in children with congenital cytomegalowirus. J Am Audiol
2000; 11(5): 283-290.
7. Demmler GJ. Infections diseases Society of America and
centers for disease control. Rew Infect Dis J 1991; 13:
315-329.
8. Dent KM, Kenneson A, Palumileos JC. Methodology of
multistate study of congenital hearing loss preliminary
date from Utah newborns screening. Am J Med Genet
2004; 125(1): 28-34.
9. Ross S, Fowler K, Ashrith G, Stagno S, Britt W, Pass R i wsp.
Hearing loss in children with congenital cytomegalovirus
infection born to mothers with preexisting immunity.
Pediatrics 2006; 148(3): 332–336.
10. Fowler KB, Boppana SB. Congenital cytomegalovirus
(CMV) infection and hearing deficit. J Clin Virol 2006;
35(2): 226-231.
11. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS. New estimates of the
prevalence of neurological and sensory sequel and
mortality associated with congenital cytomegalovirus
infection. Rev Med Virol 2007; 17(5): 355–63.
12. Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF. Newborn
hearing screening: will children with hearing loss due to
congenital cytomegalovirus infection be missed? J Pediatr
1999; 135: 60-4.
13. Podręcznik Pediatrii Nelsona. Behrman RE (red.).
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1996;
678‑679.
Otorynolaryngologia 2011, 10(3): 126-130
14. Barbi M, Binda S, Caroppa S, Amborestti U, Corbetta
C, Sergi P. A wider role for congenital cytomegalovirus
infection in sensorineural hearing loss. Pediatr Infect Dis
J 2003; 22(1): 39–42.
15. Ogawa H, Suzutani T, Baba Y, Koyano S, Nozawa N,
Ishibashi K i wsp. Etiology of severe sensorineural hearing
loss in children: independent impact of congenital
cytomegalovirus infection and GJB2 mutations. J Infect
Dis 2007; 195(6): 782–8.
16. Schleiss MR, Choo DI. Mechanisms of congenital
cytomegalovirus-induced deafness. Drug Discov Today:
Dis Mech 2006; 3: 105–13.
17. Woźniakowska-Gęsicka T, Wróblewska W, WiśniewskaLigier M. Rola wirusa cytomegalii w patologii wieku
rozwojowego. Ped Pol 2006; 81(9): 674-678.
18. Wróblewska W, Woźniakowska-Gęsicka T, WiśniewskaLigier M, Kiciński P. Trudności diagnostyczne wrodzonych
i nabytych zakażeń cytomegalowirusowych u dzieci. Klin
Pediatr 2008; 8-12.
19. Kimberlin DW, Lin CY, Sánchez PJ, Demmler GJ, Dankner
W, Shelton M i wsp. Effect of ganciclovir therapy on
hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus
disease involving the central nervous system: a randomized,
controlled trial. J Pediatr 2003; 143(1): 16-25.
20. Zawilińska B. Zakażenie wirusem cytomegalii u osób
dorosłych i noworodków. Diagnostyka, leczenie
i postępowanie profilaktyczne. Pol Tyg Lek 1992; 36-37:
776.
21. Leśnikowski ZJ, Paradowska E, Przepiórkiewicz M,
Olejniczak AB, Emery VC. Leki przeciwko ludzkiemu
wirusowi cytomegalii. Pol Merk Lek 2002; 13: 242-249.