zaświadczenie lekarskie do kształcenia specjalnego dla dzieci

KSZTAŁCENIE SPECJALNE
dla dzieci i młodzieży słabosłyszącej i niesłyszącej
…………………………………
/pieczęć placówki medycznej/
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
o stanie zdrowia ucznia dla potrzeb zespołu orzekającegodziałającego na podstawie rozporządzenia Ministra Edukacji
Narodowej z dnia 18 września 2008 r. w sprawie orzeczeń i opinii wydanych przez zespoły orzekające działające w
publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych (Dz. U. Nr 173 poz. 1072 z dnia 30.09.2008 r.).
Imię i nazwisko……………………………………………………….ur.……………………………….
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………….............
Diagnoza (aktualny stan słuchu, stopień ubytku słuchu i poziom w dB):
ucho prawe:…………………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………
ucho
lewe:………………………………………………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………………
Typ niedosłuchu: ………………………………………………………………………............................
Audiogram w załączeniu (przy uszkodzonym słuchu).
Opis przebiegu choroby i dotychczasowego leczenia: ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…..……………………………………………………….
…………………………………………………………………………..………………………..………
……………………………………………………………………………………………………………
Rokowania:……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………
Wpływ uszkodzenia na rozwój dziecka i jego funkcjonowanie w szkole/przedszkolu:…………………
……….…………………………….……………………………….…………………………………….
………………………………………….…………………………..…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…….……………………………………………….……………………………………………………..
Czy uczeń wymaga środków pomocniczych, dostosowanych warunków pracy i nauki – jakich? (np.:
aparat słuchowy, system Fm i inne): …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….…………………………………………………………...
………………….………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Inne zalecenia dotyczące nauki: …………………………………………………....................................
………………………………………………………………….………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………...……
/miejscowość, data/
/pieczątka i podpis lekarza/