Załącznik nr 2 FORMULARZ OFERTOWY Dane Wykonawcy

Załącznik nr 2
FORMULARZ OFERTOWY
1. Dane Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………
2. Adres:…………………………………………………………………………………………………………
3. Cena miesięcznej składki za 1 osobę w przypadku zawarcia umowy na 24 miesięcy
:………………………………………………………………………………………….
4. Zwiększenie wysokości świadczeń dla ubezpieczenia grupowego w przypadku zawarcia
umowy na 24 miesięcy:
Lp.
ŚWIADCZENIA
1
z tytułu urodzenia się dziecka
2
Minimalna
wysokość
świadczenia w
PLN
Wysokość
świadczenia wg
oferty
Wykonawcy w
PLN
Waga
(w pkt.)
1500
6
z powodu choroby, za każdy dzień
pobytu w szpitalu
60
5
3
z zakresu operacji chirurgicznych I
klasy
2000
3
4
z zakresu operacji chirurgicznych
II klasy
1200
3
5
z zakresu operacji chirurgicznych
III klasy
400
3
5. Oświadczam, że moja oferta jest zgodna z warunkami i treścią zapytania ofertowego.
6. Proponowane wysokości świadczeń w zakresie ubezpieczenia:
MINIMALNY ZAKRES UBEZPIECZENIA
Śmierć
Śmierć
Śmierć
Śmierć
Śmierć
ubezpieczonego
ubezpieczonego
ubezpieczonego
ubezpieczonego
ubezpieczonego
w
w
w
w
wyniku
wyniku
wyniku
wyniku
wypadku komunikacyjnego w pracy
wypadku komunikacyjnego
wypadku przy pracy
nieszczęśliwego wypadku
Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany: nieszczęśliwym
Świadczenie w
łącznej skumulowanej
wysokości nie
mniejsze niż
150 000 zł
120 000 zł
90 000 zł
60 000 zł
30 000 zł
480 zł / 48 000 zł
Proponowane
świadczenie w
łącznej
skumulowanej
wysokości
wypadkiem, - za każdy 1 % trwałego uszczerbku / - 100 %
trwałego uszczerbku
Z TYTUŁU ZGONU WSPÓŁUBEZPIECZONYCH:
Małżonka, z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim
Małżonka, z którym ubezpieczony pozostaje w związku małżeńskim na skutek
NW
Dziecka ubezpieczonego - do 25-go roku życia
Noworodka martwo urodzonego, jeżeli urodzenie zostało zarejestrowane
Rodziców ubezpieczonego
Rodziców małżonka ubezpieczonego
Z tytułu urodzenia się dziecka
12 000 zł
24 000 zł
3
3
2
2
1
500
000
300
300
500
zł
zł
zł
zł
zł
Z tytułu zgonu ubezpieczonego - jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka
ubezpieczonego w wieku do 18-tu lat, a w razie uczęszczania do szkoły w wieku
5 000 zł
do 25 lat (osierocenie dziecka)
CIĘŻKA CHOROBA UBEZPIECZONEGO- odpowiedzialnością są objęte stany
chorobowe zgodnie z OWU Ubezpieczyciela.
Suma ubezpieczenia
3300 zł
minimum 31 jednostek
ciężkich chorób
POBYT UBEZPIECZONEGO W SZPITALU – rozumie się: udokumentowany pobyt Ubezpieczonego w szpitalu lub w kolejnych
szpitalach spowodowany chorobą trwający nieprzerwanie minimum 3 dni (decyduje data przyjęcia i data wypisania widniejące na
karcie informacyjnej leczenia szpitalnego), każdy rozpoczęty dzień pobytu w szpitalu uważa się za pełny wraz z datą wypisania
ze szpitala, świadczenie za pobyt w szpitalu określone jest w tabeli świadczeń ryczałtem dziennym i przysługuje Ubezpieczonemu
nie więcej niż za 180 dni pobytu w szpitalu w każdym kolejnym okresie 12 miesięcy ubezpieczenia.
Ubezpieczenie obejmujące pobyt w szpitalu także w przypadku:

choroby psychicznej, nerwicy oraz leczenia uzależnień,

operacji plastyczno-kosmetyczne będące skutkiem zaleceń lekarza, nie związanej z następstwem wypadków i
chorobami nowotworowymi,

ciąży, porodu, połogu, poronienia samoistnego lub sztucznego,
wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem.
■ z powodu wypadku komunikacyjnego, za każdy dzień (pierwsze 14 dni
pobytu / po 14 dniu)
■ z powodu wypadku komunikacyjnego przy pracy, za każdy dzień (pierwsze
14 dni pobytu / po 14 dniu)
■ z powodu wypadku w pracy, za każdy dzień (pierwsze 14 dni pobytu / po 14
dniu)
■ z powodu nieszczęśliwego wypadku, za każdy dzień (pierwsze 14 dni
180 zł / 60 zł
210 zł / 60 zł
180 zł/ 60 zł
150zł/ 60 zł
pobytu / po 14 dniu)
■ z powodu zawału serca lub krwotoku śródmózgowego, za każdy dzień
90 zł / 60 zł
(pierwsze 14 dni pobytu / po 14 dniu)
■ z powodu choroby, za każdy dzień
60 Zł
■ świadczenie w razie rekonwalescencji, za każdy dzień
30 zł
■ pobyt na OIT
600 zł
■ rozszerzenie odpowiedzialności poza RP
TAK
OPERACJE CHIRURGICZNE rozumie się: zabieg chirurgiczny przeprowadzony w związku z uszkodzeniem ciała lub
chorobą Ubezpieczonego niezależnie od metody jego wykonania, przeprowadzony przez lekarza ze znieczuleniem
miejscowym, przewodowym lub ogólnym w trakcie pobytu w szpitalu, świadczenie z tytułu wykonania operacji
chirurgicznej wypłacane jest niezależnie od przebytych liczby dni w szpitalu z powodu tej operacji. Odpowiedzialność
Ubezpieczyciela z tytułu operacji Ubezpieczonego obejmuje również przypadki przeprowadzenia operacji:

w związku z ciążą, porodem, połogiem, powikłaniami ciąży, komplikacjami połogu, poronieniem samoistnym lub
sztucznym,

w zawiązku z wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem,

w związku z chorobami, uszkodzeniami ciała stwierdzonymi lub leczonymi przed data zawarcia ubezpieczenia,

a także operacji plastyczno-kosmetycznej będącą skutkiem zaleceń lekarza, nie związanej z następstwem wypadków i
chorobami nowotworowymi.
Wykaz operacji chirurgicznych zgodnie z wykazem w OWU/DWU Ubezpieczyciela z zastrzeżeniem, że wysokości
minimalnego i maksymalnego świadczenia z tytułu operacji obowiązujących zgodnie z poniższą klasyfikacją.
■ operacja chirurgiczna I klasy
2 000 zł
■ operacja chirurgiczna II klasy
1 200 zł
■ operacja chirurgiczna III klasy
400 zł
CIĘŻKA CHOROBA MAŁŻONKA - odpowiedzialnością są objęte stany
2 500 zł
chorobowe zgodnie z OWU Ubezpieczyciela.
minimum 22 jednostek
ciężkich chorób
CIĘŻKA CHOROBA DZIECKA UBEZPIECZONEGO – odpowiedzialnością są
5 000 zł
objęte stany chorobowe zgodnie z OWU Ubezpieczyciela.
minimum 20
jednostek
chorobowych
OPCJE DODATKOWE
•
KARTA APTECZNA - prawo do odbioru w aptece produktów o wartości
TAK
200zł (po wypłaconym świadczeniu z tytułu leczenia szpitalnego) lub
produkt –usługa o podobnym charakterze i wartości
•
LECZENIE SPECJALISTYCZNE - chemioterapia lub radioterapia;
terapia interferonowa; wszczepienie kardiowertera lub defibrylatora;
3 000 zł
wszczepienie rozrusznika serca; ablacja, wady wrodzone i schorzenia
będące ich skutkiem.
•
NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY I SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI
10 000zł
•
MEDYCZNY EKSPERT DOMOWY - zakres podstawowy
TAK
•
Możliwość ubezpieczenia małżonków, partnerów
TAK
życiowych i pełnoletnich dzieci (za opłatą dodatkowej składki)
W przypadku podpisania umowy z innym ubezpieczycielem niż
TAK
dotychczas – nie obowiązuje okres karencji dla osób
ubezpieczonych.
………………………………………………………