WYBRANE ELEMENTY DIAGNOSTYKI
advertisement
WYBRANE ELEMENTY DIAGNOSTYKI RADIOIZTOPOWEJ Jarosław B. Ćwikła CMKP i CSK MSWiA Warszawa • www.snm.org • www.eanm.org • www.rakowiak.pl • [email protected] 1 SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA I WENTYLACYJNA PŁUC • Głównym wskazaniem do wykonania scyntygrafii perfuzyjnej i wentylacyjnej płuc (VQ scan) jest: – podejrzenie zatorowości; – ocena regresji zmian po przebytej zatorowości. • Inne mniej częstsze wskazania to: – Ocena przedoperacyjnej czynności miąższu płucnego; – Ocena przeszczepionego płuca; – Przecieki prawo-lewe przy wadach serca. SCYNTYGRAFIA PŁUC (VQ scan) SPECT • Poprawa czułości badania w przypadku prawidłowego obrazu TK i klinicznym podejrzeniu zatorowości (55% dodatni SPECT w 38% potwierdzony klinicznie); • Znaczenie obecności skrzeplin przyściennych w badaniu TK, 50% chorych z takim rozpoznaniem TK, ma zaburzenia perfuzji widoczne w badaniu SPECT; • Znacząco podwyższa czułość badania w porównaniu do badania planarnego w ocenie zmian subsegmentalnych >90%; • Znacząco podwyższa czułość rozpoznania PE dotyczącą seg. Podstawnych; 2 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA ONKOLOGICZNE • Pierwotne guzy kości (mięsak Ewing’a, osteosarcoma); • Ocena rozległości (ang. staging) choroby nowotworowej w kierunku obecności przerzutów do kości; • Odpowiedź na leczenie chemiczne; • Follow-up guzów pierwotnych oraz przerzutów do kości przy chorobach uogólnionych; • Dystrybucja osteoblastycznej aktywności przed planowaną terapią paliatywną przerzutów do kości za pomocą (89Sr, 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP). 3 4 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE • Złamania utajone (k. łódeczkowata, zmiany przeciążeniowe, shin splints); • Złamania patologiczne; • Martwica awaskularna, choroba Perthesa, inne martwice awaskularne dzieci, dorosłych; • Artritis i artropatie (RZS, ZZSK, artropatie seronegatywne np. Reiter’a); • Diagnostyka bólów kręgosłupa przy mało diagnsotycznym MR/TK np. zespół zapalenia stawów międzywyrostkowych (ang. „facet joint syndrome”); • Choroba Sudeck'a; • Dysplazaja włóknista i inne zespoły wrodzone ; 5 6 SCYNTYGRAFIA KOŚCI WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE cd. • Diagnostyka zespołów bólowych po przeszczepach protez stawowych (biodro, kolano, etc); • Infekcje/zapalania kości; • Zawały kości; • Ocena żywotności przeszczepów kostnych; • Niewyjaśnione bóle kostne; • Choroby metaboliczne (np. osteodystrofia nerkowa, płucna, osteoporoza, choroba Pageta etc); INFEKCJE KOŚCI - RADIOFARMACEUTYKI • Standardowa scyntygrafia kości MDP 99mTc; • „Leukoscan” 99mTc i pochodne p.ciała; • Znakowane 99mTc fragmenty p.ciał; • Znakowane 99mTc HMPAO leukocyty; • Znakowane 111In Oxym leukocyty; • 99mTc koloid siarczkowy; • Cytrynian galu - Ga-67. 7 SCYNTYGRAFIA 67Ga • Diagnostyka infekcji/zapaleń: – Zapalenia/infekcje kości i tkanek przyległych; – Diagnostyka z wyboru w zapaleniu/infekcji kręgosłupa; – Diagnostyka obecności ropni (np. ropnie międzypętlowe); – Zapalenie/infekcja serca; – Zapalenie/infekcja graftu. 8 9 SCYNTYGRAFIA 67Ga • Sarkoidoza; • Gruźlica i atypowa gruźlica: płucna, węzłowa, kostna i układu moczowego; • inne śródmiąższowe zapalenia płuc; • AIDS w obrębie klatki piersiowej oraz w obrębie j. brzusznej: – Pneumocystozowe zapalenie płuc - PCP, CMV, bakteryjne, gruźlicze i atypowe zapalenie płuc; – Mięsak Kaposiego i chłoniaki w przebiegu AIDS. sarkoidoza 10 Metody obrazowania ukrwienia, rezerwy wieńcowej i żywotności mięśnia serca: W chwili obecnej rezerwa wieńcowa i żywotność mięśnia serca są oceniane w badaniach SPECT, ECHO z próbą obciążeniową oraz PET 11 SCYNTYGRAFIA PERFUZYJNA SERCA Z OCENA CZYNNOŚCIOWĄ • Nieinwazyjna ocena ukrwienia m. sercowego w wysiłku i spoczynku; • Charakterystyka wielkości, lokalizacji i odwracalności ognisk niedokrwienia mięśnia LK; • W nietypowych zawałach mięśnia sercowego lokalizuje strefę niedokrwienia; • Porównanie dystrybucji izotopu w wysiłku i spoczynku dostarcza informacji o żywotności oraz o ogniskach niedokrwienia; • W technice „bramkowej” dostarcza informacji o globalnym i regionalnym ukrwieniu serca oraz o czynności serca (EF, przyrost kurczliwości m. sercowego, etc). OCENA REFLUXU ŻOŁĄDKOWOŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWEGO WSKAZANIA • Ocena jakościowa i ilościowa refluxu żołądkowoprzełykowego; • Ocena chorych z przepukliną rozworu przełykowego; • Badanie dzieci (GER): – astma; – przewlekły nieżyt oskrzeli; – zapalenie zachłystowe płuc. 12 OCENA OPRÓŻNIANIA ŻOŁĄDKA WSKAZANIA • Ocena opróżniania żołądkowego wraz z kalkulacją ilościową stopnia opróżniania się żołądka; • Ocena stopnia mechanicznego zaburzenia przechodzenia treści żołądkowej do jelit; • Ocena zaburzeń czynnościowych; • Ocena czynności po zabiegach operacyjnych; • Wymioty, nudności i utrata wagi o nieustalonej przyczynie. OCENA KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO • Wykrywanie oraz lokalizacja źródła krwawienia z przewodu pokarmowego u chorych z aktywnym oraz przerywanym krwawieniem z przewodu pokarmowego (aktywne krwawienie 0,3-0,5ml/min); • Wykrywanie i lokalizacja wtórnej utraty krwi; • Oznaczanie miejsc aktywnego krwawienia. OCENA OBECNOŚCI UCHYŁKA MECKEL’A • Wykrywanie oraz lokalizacja uchyłka Meckel’a 13 BADANIE DYNAMICZNE WĄTROBY ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH WSKAZANIA • Podejrzenie wycieku/zacieku żółci; • Obecność przetoki; • Podejrzenie torbieli dróg żółciowych i innych wad dróg żółciowych np. atrezja; • Podejrzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego; • Ocena dysfunkcji pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych (np. dyskineza). BADANIE DYNAMICZNE WĄTROBY ORAZ DRÓG ŻÓŁCIOWYCH • Ocena frakcji wyrzutowej pęcherzyka żółciowego; • Ocena refluxu żółciowego do żołądka/przełyku; • Ocena obstrukcji pętli jelitowej po operacji dróg żółciowych oraz ich rekonstrukcji; • Ocena znaczenia poszerzenia dróg żółciowych (obstrukcja). 14 SCYNTYGRAFIA DYNAMICZNA NEREK • Ocena perfuzji nerek; • Ocena GFR, ERPF; • Ocena podzielonej funkcji nerek (lewa/prawa); • Podejrzenie obecności obstrukcji oraz ocena znaczenia poszerzenia ukm w USG; • Ocena funkcji pęcherza; • Skuteczności leczenia operacyjnego poprzednio rozpoznanej obstrukcji; • Podejrzenie nadciśnienia naczyniowo-nerkowego (protokół kaptoprylowy); • Choroba refluxowa z wykorzystaniem cystografii mikcyjnej pośredniej (MCUG); • Czynności nerki przeszczepionej. SCYNTYGRAFIA STATYCZNA NEREK • Obecność/podejrzenie zmian w obrębie warstwy miąższowej nerek; • Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek; • Obecność zmian w nerce po 6 m-cach od początku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykrycie blizn pozapalnych; • Detekcja towarzyszących zmian takich jak: podwójny ukm, mała nerka hipoplazja, dysplazja; • Ocena nerki ektopicznej, nerki podkowiastej, pojedynczej nerki; • Potwierdzenie niefunkcjonującej nerki w przebiegu wielotorbielowatości. 15 BADANIE TARCZYCY • Ocena charakteru wyczuwalnego guzka; • Diagnostyka różnicowa u chorych z nadczynnością tarczycy (wole miąższowe, wole guzowate); • Ocena wielkości tarczycy; • Badanie ektopowo położonej tkanki tarczycowej; • Ocena wielkości wola zamostkowego; • Różnicowanie podostrego i przewlekłego zapalenia tarczycy z MGB; • Ocena odrostów kikutów po operacji; • Ocena zmian nowotworowych gromadzących jod. BADANIE PRZYTARCZYC • Lokalizacja gruczolaków przy nadczynności przytarczyc; • Ocena hiperplazji przytarczyc; • Ocena znaczenia powiększonej przytarczycy w badaniu USG; • Określenie lokalizacyjne „metaboliczne nadczynnej” przytarczycy, przed planowanym zabiegiem operacyjnym; • ocena ektopicznie położonych przytarczyc oraz gruczolaków. 16 LIMFOSCYNTYGRAFIA • Diagnostyka różnicowa obrzęku limfatycznego od obrzęku żylnego, śluzakowatego, tłuszczowego, czy obrzęku o innej etiologii; • Ocena dróg drenażu chłonki; • Identyfikacja węzła wartowniczego u chorych z czerniakiem, rakiem sutka oraz chorych z rakiem narządów płciowych; • Identyfikacja chorych z wysokim ryzykiem rozwinięcia obrzęku kończyny górnej po operacji pachy z powodu raka piersi; • Ocena ilościowa drenażu przez naczynia chłonne. 17 18 BADANIE PERFUZJI MÓZGU WSKAZANIA • Ocena poprawy ukrwienia po zabiegu operacyjnym na tt. Szyjnych, badanie przed zabiegiem z podaniem i.v. diamoxu ocena rezerwy koła tętniczego mózgu; • Ostra i przewlekła choroba udarowa; – Ocena komplikacji, rokowanie oraz wybór strategii postępowania. • Padaczka; – Przedchirurgiczna lateralizacja oraz lokalizacja ognisk epileptycznych; – Badania „Ictalne” (pogłębione o badanie międzynapadowe) wskazane w ocenie skroniowych oraz pozaskroniowych ognisk padaczkorodnych, lokalizacja przed zabiegiem chirurgicznym. 19 BADANIE PERFUZJI MÓZGU WSKAZANIA • Otępienia; – podejrzenia otępienia, diagnostyka różnicowa wczesnych postaci otępienia; • Urazy; – ocena prognostyczna zmian, – ocena zmian czynnościowych przy prawidłowym obrazie morfologicznym; • Zapalenia; – Podejrzenie zapalenia mózgu, wirusowe encephalitis (HSV), – vasculitis w twardzinie układowej, w układowym toczniu rumieniowatym (SLE - systemic lupus erythematosus) erythematosus) etc, – encefalopatii HIV etc. • Ocena śmierci mózgowej. 20 CHOROBY NEURODEGENERACYJNE • Potwierdzenie lub wykluczenie zaników neuronów dopaminergicznych w z. parkinsonowskich; • Wczesne ustalenie rozpoznania (choroba Parkinsona); • Ocena ciężkości przebiegu choroby Parkinsona; – Wykorzystanie presynaptycznego wiązania nośnika dopaminy 123I FP – CIT (DaTSCAN) – System dopaminergiczny – receptory; • 5 typów receptora dopaminergicznego w zależności od działania; • Ligandy D2 (różnicowanie atypowych postaci ch. Parkinsona); • SPECT 123I iodobenzamide (IBZM). Transportery dopaminergiczne 123I CIT DaTSCAN Ligandy receptora dopaminergicznego 123I IBZM 21 SCYNTYGRAFIA 67Ga - ONKOLOGIA • Obrazy 67Ga w chłoniakach • Intensywne gromadzenie radioznacznika: • rozlany chłoniak olbrzymiokomórkowy (włączając rozlany chłoniak histiocytarny oraz nisko zróżnicowany chłoniak limfatyczny); • chłoniaki wysokiego i średniego stopnia zróżnicowania, włączając chłoniak Burkitt'a; • Inne guzy gromadzące gal: rak płuca, guzy głowy i szyi, rak wątrobowo-komórkowy, germ cell tumour, neuroblastoma, mięsak, szpiczak mnogi oraz czerniak złośliwy. SCYNTYGRAFIA 67Ga - ONKOLOGIA Wskazania do scyntygrafii 67Ga w chłoniakach: • Diagnostyka wstępna – obecność chłoniaka (ziarnica złośliwa – HD i NHL). • Ocena stadium zaawansowania choroby, szczególnie cenne przed chemią; • Odpowiedź na leczenie chemiczne, szczególnie w ziarnicy złośliwej (HD); • Prognostyka; • Ocena wznowy w trakcie klinicznej obserwacji; • Przeszacowanie restaging. 22 DIAGNOSTYKA ONKOLOGICZNA - SPECT 99mTc MIBI, 99mTc NeoSPECT, NeoSPECT, 201Tl, 123I IMT • Poszukiwanie raka o nieustalonym punkcie wyjścia 99mTc MIBI; • Ocena wznowy w guzach mózgu 201Tl, • Scyntymammografia 99mTc MIBI; • Guzy kości i tkanek miękkich 99mTc MIBI; • Guzy głowy i szyi , 99mTc MIBI, 201Tl, 123I IMT; • Ocena obecności i rozległości chłoniaków Ga-67; • Ocena obecności i rozległości choroby - guz płuca 99mTc NeoSPECT; • Ocena skuteczności chemoterapii i radioterapii w guzach 99mTc MIBI. 99mTc MIBI, 123I IMT; IMT 23 SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA • Niejednoznaczna (nierozstrzygająca) mammografia i/lub USG; • Gęste utkanie gruczołowe piersi przy braku zmian w USG; • Palpacyjnie wyczuwalne zmiany, które nie są widoczne lub są niejednoznaczne w badaniu mammograficznym i USG; • Widoczne powiększone węzły chłonne w obrębie pachy z podejrzeniem obecności raka o niewiadomym punkcie wyjścia; • Piersi z wszczepionymi implantami; • Zaburzenia architektoniki miąższu piersi w badaniach morfologicznych szczególnie w MM i USG np. nasilone zmiany dysplastyczne – torbiele. SCYNTYMAMMOGRAFIA – WSKAZANIA • Wątpliwe mikrozwapnienia widoczne w MM bez zmian w USG; • Ocena choroby wieloogniskowej czy wielosegmentowej; • Ocena piersi po wcześniejszych jatrogennych instrumentacja z zaburzeniem architektoniki miąższu i braku korelacji MM i USG; • Ocena wznowy lokalnej regionalnej oraz ocena przerzutów odległych przy braku rozstrzygnięcia w badaniu USG czy po operacji BCT i Mx; • Ocena odpowiedzi na leczenie chemiczne w szczególności w postaci lokalnie zaawansowanej przed planowanym leczeniem chirurgicznym (neoadjuvant chemotherapy przy LABC). 24 SCYNTYGRAFIA MIBG 131I WSKAZANIA ONKOLOGICZNE • Detekcja, lokalizacja, ocena rozległości oraz obrazowy follow-up guzów o typie NET – guz chromochłonny (pheochromocytoma), zwojak zarodkowy (neuroblastoma), przyzwojak zarodkowy (ganglioneuroblastoma), zwojak (ganglioneuroma), chemodektoma, parazwojak (paraganglioma), generalnie paraganglioma-pheochromocytoma syndrome - PPS; – rakowiak - odcinka środkowego prajelita (carcinoid); – rak rdzeniasty tarczycy (MTC); – guz z komórek Merkla (Merkel cell tumours); – ocena odpowiedzi na leczenie 131I mIBG; – potwierdzenie obecności guza o typie NET w zmianach o niewiadomym pochodzeniu. 25 SCYNTYGRAFIA MIBG 131I WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE Badanie scyntygraficzne rdzenia nadnerczy (hiperplazja); Współczulne odnerwienie mięśnia sercowego; Gruczoły ślinowe; Płuca. BADANIA KORY NADNERCZY NPNP-59 131I WSKAZANIA •Ocena lokalizacji i identyfikacji zaburzeń funkcjonowania kory nadnercza w zespole Cushinga niezależnym od wydzielania ACTH. •Ocena pierwotnego hiperaldosteronizmu oraz hiperandrogenizmu. SCYNTYGRAFIA RECEPTORÓW SST - SRS WSKAZANIA • zmiany sympatykomimetyczne nadnerczowe (rdzeń), guz chromochłonny, paraganglioma, neuroblastoma, ganglioneurinoma, etc; • sekrecyjne oraz niesekrecyjne NETWD, NECLM i NECHM, guzy trzustki oraz guzy regionu żołądkowo-dwunstniczo-jelitowego (GEP), rakowiak, gastrinoma, insulinoma, VIP-oma, ACTH-oma, somatystatynoma etc; • rak rdzeniasty tarczycy MCT; • inne guzy: rak piersi; czerniak złośliwy, chłoniaki, rak stercza, NSCLC, mięsak, rak jasnokomórkowy nerki, zróżnicowany rak tarczycy, astrocytoma (gwiaździak), oponiak, rak jajnika. 26 KLINICZNE WSKAZANIA DO SRS • NET i NEC, GEP-NET oraz inna lokalizacja oskrzelowe NET etc; • ocena obecności receptorów przed planowanym leczeniem analogami somatostatyny oraz znakowanymi radioizotopami analogami somatostatyny; • lokalizacja guzów pierwotnych i miejsc przerzutów, ocena rozległości (staging and restaging); • ocena progresji choroby u chorych ze znaną chorobą; • ocena skuteczności leczenia chirurgicznego, ctx i radioizotopowego; • przewidywanie odpowiedzi na tego typu leczenie. 27 LECZENIE 131I - TARCZYCA WSKAZANIA NIEONKOLOGICZNE ( ZM. ŁAGODNE) • Nadczynność tarczycy: MGB, wole wieloguzkowe nadczynne, pojedynczy nadczynny guzek tarczycy; • Nietoksyczne wole wieloguzkowe/rozlane wole miąższowe; • Pooperacyjna ablacja pozostałego miąższu tarczycy po operacyjnym usunięciu wola wieloguzkowego łagodnego; WSKAZANIA ONKOLOGICZNE • Terapia pozostałej tkanki tarczycowej po operacyjnym usunięciu raka tarczycy; • Leczenie przerzutów raka tarczycy; • Terapia wznowy raka tarczycy lokalnej, regionalnej oraz przerzutów odległych. SCYNTYGRAFIA CAŁEGO CIAŁA 131I WSKAZANIA Badanie wykonuje się w przypadku raka tarczycy w celu zobrazowania ewentualnych przerzutów, wznowy lokalnej oraz regionalnej. 28 RADIOSYNOWEKTOMIA • Radiosynowektomia (RS) oznacza leczenie poprzez podanie dostawowe preparatów takich jak: – krzemian/cytrynian 90Y (koloid), – siarczek 186Re, – cytrynian 169Er, • Leczenie polega na zlikwidowaniu procesu zapalnego w obrębie wewnątrzstawowej bł. maziowej w stawach zawierających taką strukturę. • Leczenie przynosi korzyść w 60-80% przypadków. WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII • Reumatoidalne zapalenie stawów; • Hemolityczne zapalenie stawów; • Spondyloartropatia (reaktywna i/lub łuszczycowa); • Choroby zapalne stawów o innym podłożu np. Chorba Lome’a; • Nawracający wysięk stawowy o nieustalonej etiologii; • Zapalenie stawów typu artropatii pirofosforanowej (ang. calcium pyrophosphate dihydrate arthritis - CPPD); 29 WSKAZANIA DO RADIOSYNOWEKTOMII • Barwnikowe brodawczakowo-guzkowe zapalenie błony maziowej (ang. pigmented villonodular synovitis - PNVS); • Przetrwałe zapalnie wysiękowe po alloplastyce stawu, lub innych zabiegach chirurgicznych w obrębie stawu; • Zapalenie stawów niezróżnicowane (zapalenie stawów przebiegające z zapaleniem bł. maziowej, pogrubieniem zapalnym maziówki oraz wysiękiem; • Zapalenie stawu z odkładaniem się wapnia (ang. calcium athritis). PALIATYWNE LECZENIE BÓLÓW KOSTNYCH Z POWODU PRZERZUTÓW DO KOŚCI • Używane w przypadku leczenia paliatywnego przerzutów do kości przy wystąpieniu więcej niż jednego miejsca przerzutowego o aktywności osteoblastycznej; • Chorzy którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie środkami p.bólowymi oraz na systemowe leczenie p.nowotworowe (chemoterapia lub hormonoterapia). – 89Sr – 153Sm – 186 – 177Lu-EDTMP. (metastron), lexidronam, Re etidronate; 30 Dziękuję za uwagę 31
