Załącznik nr 1 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych
advertisement
Załącznik nr 1 do Materiałów Informacyjnych i Szczegółowych Warunków Konkursu FORMULARZ OFERTY I. Dane Oferenta: 1. Pełna nazwa Oferenta .................................................................................................. …………………………………………………….………..………… Regon ............................ NIP .............................. Nr wpisu we właściwym rejestrze ……………....…… PESEL …………………………… 2. Adres Oferenta: ul. ......................................... nr ..…… kod pocztowy ................... miejscowość .................................... 3. Adres zamieszkania Oferenta (jeżeli dotyczy): ul. ......................................... nr ..…… kod pocztowy ................... miejscowość .................................... 4. Dane kontaktowe: tel. ............................................... fax ............................................... mail: ………….……….…………… 5. Kwalifikacje zawodowe: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… II. Oferowany czas trwania umowy to ……..… miesięcy, preferowany 36 miesięcy. III. Oferuję termin płatności ............ dni, od dnia otrzymania faktury VAT (rachunku) przez Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu (preferowany to 30 dni). IV. Oferowany sposób realizacji przedmiotu umowy: ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... V. Oferta dodatkowa: 1. Oferuję dodatkowo ponad wymagany standard określony w Materiałach Informacyjnych: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... 2. Inne składniki oferty: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................ pieczątka i podpis Oferenta Dot. postępowania konkursowego obejmującego zamówienie na udzielanie specjalistycznych świadczeń zdrowotnych wykonywanych na zlecenie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu w zakresie badań diagnostycznych do realizacji pakietu onkologicznego (pozytonowa tomografia emisyjna PET, scyntygrafia). Lp PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA OFEROWANA CENA BRUTTO ZA REALIZACJĘ PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDRWOTNYCH W ZAKRESIE POZYTONOWEJ TOMOGRAFII EMISYJNEJ PET: 1 BADANIA NIEZBĘDNE DO REALIZACJI PAKIETU ONKOLOGICZNEGO WYNIK BADANIA DO 4 DNI ROBOCZYCH CENA ZA 1 BADANIE: 1.1 PET-CT 1.2 znieczulenie ogólne WYKONYWANIE ŚWIADCZEŃ ZDRWOTNYCH W ZAKRESIE BADAŃ SCYNTYGRAFII: BADANIA NIEZBĘDNE DO REALIZACJI PAKIETU ONKOLOGICZNEGO WYNIK BADANIA DO 4-5 DNI ROBOCZYCH CENA ZA 1 BADANIE: 2 2.1 Scyntygrafia tarczycy Tc-99m 2.2 Scyntygrafia tarczycy I-131 wraz z wyznacznikiem jodochwytności 2.3 Scyntygrafia przytarczyc (SPECT) 2.4 Badanie receptorów somatostyny Tc-99m 2.5 Ocena wielkości przecieku prawo-lewego w obrębie jam serca lub połączeń tętniczożylnych jak i wazodilatacji naczyń kapilarnych w krążeniu płucnym 2.6 Wentrykulografia bramkowa 2.7 Scyntygrafia mięśnia sercowego (SPECT – ocena perfuzji w spoczynku) 2.8 Limfoscyntygrafia 2.9 Scyntygrafia mózgu (SPECT – badanie perfuzji) SPOSÓB REALIZACJI PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA (W TYM DNI I GODZINY UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH) 2.10 Cystenografia 2.11 Scyntygrafia płuc (perfuzja) 2.12 scyntygrafia nerek (badanie statyczne) 2.13 Scyntygrafia nerek (sekwencja z testem kaptoprilowym lub furosemidowym) 2.14 Scyntygrafia kości 2.15 Scyntygrafia ślinianek 2.16 Scyntygrafia wątroby (badanie statyczne) + SPECT 2.17 Scyntygrafia wątroby z użyciem znakowanych erytrocytów 2.18 Badanie zarzucania treści żołądkowej do przełyku 2.19 Badanie opróżniania żołądka 2.20 Cholescyntygrafia 2.21 Diagnostyka ektopii błony żołądka (przy podejrzeniu uchyłka Meckela) 2.22 Lokalizacja krwawienia z przewodu pokarmowego 2.23 Lokalizacja ognisk zapalnych 2.24 Lokalizacja guza chromochłonnego 2.25 Znieczulenie ogólne UWAGA: Udzielający Zamówienie zezwala na modyfikację Formularza Oferty przy zachowaniu minimum informacji, które obecnie on wymaga. ………………………….. (pieczątka i podpis Oferenta)
