Załącznik nr 1 do SIWZ
advertisement
OFERTA Zamawiający: Spółdzielnia Socjalna „BYDGOSZCZANKA” ul: Smoleńska 43, 85-871 Bydgoszcz 1. Nazwa i Adres Wykonawcy : ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. tel.................................................... fax........................................................... e-mail ………………………………………………………………………………………… Regon............................................. 2. NIP.................................................. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym z dnia …………………. na : Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA” Część 1 (samochód 1) Oferuję/my wykonywanie przedmiotu zamówienia, przez cały okres trwania umowy, za cenę jednostkową (jedna motogodzina) ……..……………zł brutto /cena zawiera należny podatek VAT / słownie złotych: ……………………………………………………………………………....... Część 2 (samochód 2) Oferuję/my wykonywanie przedmiotu zamówienia, przez cały okres trwania umowy, za cenę jednostkową (jedna motogodzina) ……..……………zł brutto /cena zawiera należny podatek VAT / słownie złotych: ……………………………………………………………………………....... 3. Oświadczamy, że termin płatności faktury wyniesie ………… dni. (zgodnie z SIWZ) 4. Przedmiotowe zamówienie wykonamy zgodnie z Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (dalej SIWZ) i załącznikami do niej. 5. Oświadczamy, że cena została obliczona w oparciu o dostarczoną dokumentację przetargową i zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia. 6. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone w istotnych postanowieniach umowy. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z SIWZ i warunki w niej zawarte przyjmujemy bez zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty i realizacji zamówienia. 8. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w SIWZ tj. 30 dni. 9. Oświadczamy, że zawarte w SIWZ istotne postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nich określonych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 10. Oświadczamy, że w ramach wykonania zamówienia zgodnie z pkt 1 niniejszej Oferty zobowiązujemy się do: 11. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zrealizujemy siłami własnymi *. 12. Oświadczamy, że zamówienie zamierzamy zrealizować z udziałem podwykonawców * - zakres zamówienia ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….… 13. W przypadku wyboru naszej oferty w przedmiotowym postępowaniu osobą odpowiedzialną za realizacje umowy będzie Pan/Pani ...................................................................................... 14. Załącznikami do niniejszej oferty są : ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ ………………………………………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) *niepotrzebne skreślić Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… ………………..……………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA” oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia z dnia ……………. 2016 r. w Rozdz. III Warunki udziału w postępowaniu, jakie muszą spełniać wykonawcy ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia z dnia 30 sierpnia 2016 r. w Rozdz. III Warunki udziału w postępowaniu, jakie muszą spełniać wykonawcy, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………. ..………………………………………………………………………………………………… …………….……………………………………………………………….………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… ………………..……………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA”,, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. wykluczeniu z postępowania na podstawie 2. Oświadczam, że nie podlegam art. 24 ust. 5 pkt 1-4 ustawy Pzp . wykluczeniu z postępowania na podstawie ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ………………………………………………………………………………………………… ……………..………………………………………………………………………………….. ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] Oświadczam, że w podwykonawcą/ami: stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych …………………………………………………………………………………….....….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… ………………..……………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ OSÓB które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA”, oświadczam, że zamówienie będzie realizowane (dotyczy jednego/dwóch samochodów* ciężarowych) przy udziale: Wykształcenie, Nazwisko i imię osoby, którą Wykonawca dysponuje lub będzie dysponował kwalifikacje zawodowe, Doświadczenie zawodowe nr uprawnień (w latach) Zakres czynności /funkcja 1 2 3 4 …………………………… ……………………………. dysponuję / będę dysponować* …………………………… ……………………………. dysponuję / będę dysponować* * niepotrzebne skreślić Uwaga! W przypadku wykazania osób, którymi Wykonawca będzie dysponował należy dołączyć informację o podstawie dysponowania tymi osobami na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… ………………..……………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYPOSAŻENIE TECHNICZNE NIEZBĘDNE DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA” oświadczam, że: dysponuję/będę dysponować * potencjałem technicznym niezbędnym do wykonania zamówienia. Opis Marka, rodzaj, rok produkcji Parametry techniczne Tak/Nie 1 2 3 Samochód ciężarowy - ładowność od 9 do 11 ton; - napęd 4 x 4 - żuraw zainstalowany za kabiną kierowcy (HDS) - funkcja wywrotu na 3 strony - możliwość ręcznego, pełnego otwarcia burt (załadunek ręczny, załadunek palet) - chwytak do materiałów sypkich - chwytak do załadunku gruzu Samochód ciężarowy - ładowność od 9 do 11 ton; - napęd 4 x 4 - żuraw zainstalowany za kabiną kierowcy (HDS) - funkcja wywrotu na 3 strony - możliwość ręcznego, pełnego otwarcia burt (załadunek ręczny, załadunek palet) - chwytak do materiałów sypkich - chwytak do załadunku gruzu * niepotrzebne skreślić Uwaga: W przypadku gdy wykonawca nie dysponuje a będzie dysponował potencjałem technicznym do wykonania zamówienia, należy załączyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do ich udostępnienia ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) WYKAZ USŁUG DOTYCZĄCY WYMAGAŃ POSIADANIA WIEDZY I DOSWIADCZENIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA” oświadczam, że spełniamy stawiany warunek posiadania wiedzy i doświadczenia w zakresie wskazanym w SIWZ w rozdz. III ust. 3 pkt. 2), na dowód czego wskazujemy wykonanie następujących usług: lp Zamawiający Wartość robót brutto Data wykonania Początek / koniec Uwagi na temat wykonania zamówienia Wykonawca wraz z oświadczeniem złoży dokumenty potwierdzające, że wykazane wyżej usług wykonał/wykonuje należycie . ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), …………………………………… (podpis) Wykonawca: Zamawiający: ……………………………….………… Spółdzielnia Socjalna ………………………………………… BYDGOSZCZANKA ………………………………………… ul: Smoleńska 43, (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) 85-871 Bydgoszcz reprezentowany przez: ……………………………..……………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Najem dwóch samochodów ciężarowych wraz z kierowcą dla potrzeb prac prowadzonych przez Spółdzielnię Socjalną „BYDGOSZCZANKA” oświadczam, że podmiot który reprezentuję należy / nie należy* do grupy kapitałowej w rozumieniu art. 4 pkt 14 ustawy o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2007 Nr 50 poz. 331 ze zm.) Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej, w skład której wchodzi Wykonawca**: …………………………………………… …………………………………………… ………………….……., dnia ………….……. r. (miejscowość), ………………………………………… (podpis) * niepotrzebne skreślić ** listę wypełnia tylko Wykonawca wchodzący w skład grupy kapitałowej Powyższe oświadczenie należy złożyć w oryginale.
