Formularz Oferty
advertisement
Pieczęć Firmowa Wykonawcy Formularz Oferty znak sprawy ZOZ.ZP-382-24/15 ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ 38-100 STRZYŻÓW ul. Dąbrowskiego 10 UWAGA ! -wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca ! Pełna nazwa Wykonawcy: ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................. Adres Wykonawcy: Kod pocztowy ........ - .......... miejscowość .................................................................................. ul. ................................................. nr ............ tel. ................................................ fax ...................................................... NIP ................................................... Regon ................................................. KRS/Ewidencja Działalności Gospodarczej....................................................................... Kapitał Zakładowy................................................ Zgłaszamy gotowość złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów opatrunkowych w pakiecie(tach)*: nr 1 tj. Kompresy jałowe i niejałowe Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 2 tj. Serwety, tupfery, kompresy Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 3 tj. Opatrunki różne I Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 4 tj. Opatrunki różne II Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 5 tj. Plastry oraz jałowe opatrunki i paski Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 6 tj. Gaza, lignina, opaski, wata Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 7 tj. Opaski gipsowe Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 8 tj. Elastyczna siatka opatrunkowa Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 9 tj. Opatrunki różne III Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 10 tj. Podkład pod gips Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 11 tj. Opatrunki różne IV oraz obłożenia operacyjne Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 12 tj. Obłożenia operacyjne II Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 13 tj. Zestaw do artroskopii kolana Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 14 tj. Opatrunki różne V Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 15: Plastry i opatrunki jałowe Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 16 tj. Antybakteryjny preparat do pielęgnacji ran Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 17 tj. Kohezyjny bandaż elastyczny Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 18 tj. Odzież operacyjna pacjenta Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 19 tj. Obłożenia operacyjne III Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). Pakiet nr 20: Zestaw do laparoskopii Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 21: Lignina medyczna Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). nr 22: Opatrunek do mocowania kaniul Oferujemy dostarczenie przedmiotu zamówienia określonego w Szczegółowej specyfikacji – Formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do oferty za cenę brutto z prawem opcji.................................. zł (słownie ..........................................................). 2. Termin wykonania zamówienia (jednak nie dłuższy niż 3 dni w dni robocze od poniedziałku do piątku od złożenia zamówienia telefonicznie lub faxem przez Zamawiającego): ....... dni. 3. Oświadczamy, że spełniamy wszystkie wymagania zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń. 4. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od dnia otwarcia ofert. 5. Bez zastrzeżeń przyjmujemy projekt umowy i w przypadku wygrania przetargu deklarujemy gotowość podpisania umowy w terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 6. Ceny jednostkowe określone w formularzu cenowym (załącznik nr 1 niniejszej oferty) nie ulegną zmianie przez okres trwania umowy (12 miesięcy). 7. Oferowane warunki rozliczania się Zamawiającego z Dostawcą za realizowane dostawy: termin zapłaty od dnia złożenia faktury Zamawiającemu 60 dni. 8. Oświadczamy, że oferowany przedmiot zamówienia jest zgodny z opisem zawartym w formularzu cenowym – załączniku nr 1 do oferty, a nadto posiada wpisy do odpowiednich rejestrów lub deklaracje zgodności lub inne dokumenty dopuszczające obrót i używanie oferowanych artykułów na terenie Rzeczpospolitej Polskiej i w jednostkach Służby Zdrowia zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. z 2010r. nr 107 poz. 679). 9. Wyrażamy zgodę na możliwość skorzystania z prawa opcji przez Zamawiającego przy realizacji zamówienia. 10. Informujemy, że wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku:.......................................** 11. Oświadczamy, że następujące części zamówienia będą wykonane przez podwykonawców:.......................................................................................................** 12. Do kontaktów z naszą firmą upoważniamy: ................................................... tel. .........................................., fax. ............................................ 13. Nadzór nad realizacją Umowy ze strony Wykonawcy sprawuje: ................................................... tel. .........................................., fax. ............................................ 14. W przypadku podpisywania umowy osobami upoważnionymi są: ........................................... ........................................... Data ................................... ................................................................... Pieczątka i podpis Wykonawcy *należy wypełnić w odniesieniu do pakietu(ów), na który(e) składana jest oferta. **wypełnić jeżeli dotyczy Załączniki do oferty: załącznik nr 1 załącznik nr 2 załącznik nr 3 załącznik nr 4 załącznik nr 5 lub 5a załącznik nr 6 załącznik nr 7 załącznik nr 8 załącznik nr 9 Formularz cenowy oferty Oświadczenie o spełnianiu warunków określonych art. 22 ust. 1 pkt 1-4 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych (TEKST JEDN.: DZ. U. Z 2013R. POZ. 907 Z PÓŹN. ZM.) Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych (TEKST JEDN.: DZ. U. Z 2013R. POZ. 907 Z PÓŹN. ZM.) Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych, głównych dostaw (co najmniej 2 dostawy), w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których dostawy zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert (załącznik nr 5), a w stosunku do osób fizycznych oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Pzp sporządzone zgodnie z załącznikiem nr 5a Pełnomocnictwo dla osoby nie upoważnionej do reprezentowania firmy na podstawie załącznika nr 5 tj. aktualnego odpisu z właściwego rejestru Pełnomocnictwo dla Osoby Uprawnionej do reprezentowania w trakcie postępowania w przypadku konsorcjum lub spółki cywilnej Oświadczenie o zgodności przedmiotu zamówienia z wymaganiami określonymi w ustawie z dnia 20 maja 2010r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Z 2010r Nr 107 poz. 679 z późn. zm.) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 Ustawy Pzp lub informacja o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej
