FORMULARZ zgłoszenia zgonu Członka Nordea

FORMULARZ
zgłoszenia zgonu Członka Nordea OFE przeznaczony
dla współmałżonka zmarłego
1
DANE ZMARŁEGO CZŁONKA NORDEA OFE
Proszę załączyć odpis aktu zgonu i odpis aktu ślubu (w przypadku kopii dokumenty należy potwierdzić za zgodność z oryginałem notarialnie bądź w Urzędzie Miasta/Gminy).
imię i nazwisko zmarłego Członka Funduszu
PESEL zmarłego Członka Funduszu:
2
DANE WSPÓŁMAŁŻONKA
imię i nazwisko
PESEL
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
kod pocztowy
poczta
miejscowość
nr telefonu kontaktowego
3
OŚWIADCZENIE O STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH
Oświadczam, iż w dniu zawarcia związku małżeńskiego istniała ustawowa wspólność majątkowa małżonków:
TAK
NIE
%
Udział Członka
Udział Współmałżonka
%
Jeżeli NIE, proszę załączyć odpis stosownego wyroku sądowego albo oryginał umowy ograniczającej lub wyłączającej wspólność majątkową.
Ponadto oświadczam, iż w trakcie trwania związku małżeńskiego nastąpiły zmiany
nie nastąpiły zmiany
w stosunkach majątkowych moich i współmałżonka.
Na dowód zmian w stosunkach majątkowych małżonków, proszę załączyć odpis aktu notarialnego lub oryginał sentencji stosownego wyroku, a także dokument potwierdzający sposób podziału
majątku w zakresie środków zgromadzonych na rachunku w otwartym funduszu emerytalnym.
4
OŚWIADCZENIE O CZŁONKOSTWIE W OTWARTYM FUNDUSZU EMERYTALNYM
Oświadczam, iż:
proszę podać nazwę funduszu
jestem Członkiem otwartego funduszu emerytalnego
nie jestem Członkiem żadnego otwartego funduszu emerytalnego (pouczenie poniżej)
Miejscowość, data
Podpis współmałżonka
POUCZENIE:Zgodnie z treścią art. 128 Ustawy z dn. 28.08.1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz.U. z dn. 20.11.1997 r.), jeżeli współmałżonek uprawniony nie posiada
rachunku w otwartym funduszu i w terminie 2 miesięcy od dnia przedstawienia dowodu o którym mowa w art. 127, nie wskaże rachunku w jakimkolwiek otwartym funduszu, otwarty
fundusz, do którego należał zmarły współmałżonek, niezwłocznie otworzy rachunek na nazwisko współmałżonka uprawnionego i przekaże na ten rachunek, w ramach wypłaty
transferowej, przypadające mu środki zgromadzone na rachunku jego zmarłego współmałżonka. Z chwilą otwarcia rachunku współmałżonek uprawniony uzyskuje członkostwo
w funduszu. Fundusz niezwłocznie potwierdza na piśmie warunki członkostwa uprawnionego współmałżonka.
Jeżeli współmałżonek został wskazany również jako Osoba Uposażona, proszę o wypełnienie dodatkowo formularza przeznaczonego dla
Osoby Uposażonej/Spadkobiercy.